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最終更新日:2021年12月10日

ワクチン集団接種会場における濃度の高いワクチン接種について

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記者資料提供(令和3年12月10日)

中央区集団接種会場(市役所1号館24階会場)において、接種の際に濃度の高いワクチンを接種するという事案が発生しました。

今後、再発防止の徹底に努めてまいります。

 

1 内容 

(1)経緯

新型コロナワクチン(ファイザー)は、薬剤師がバイアル(ワクチン0.45mlが封入された小瓶)に生理食塩水1.8mlを注入し、適切な濃度に希釈したのちの全量2.25mlから0.3mlずつ6本の注射器に分けて、医師等が接種することとされています。

12月8日(水曜)午後8時30分頃に、市役所1号館24階の集団接種会場で接種したワクチンについて、生理食塩水を注射器でバイアルに注入する際に注射器と針の接合部分が緩かったため生理食塩水が少量漏れ、希釈が十分にできていない状態のワクチンとなっていました。そのことが十分に確認できないまま2名の方に接種する事案が発生しました。

接種に従事する医療関係者の間で、生理食塩水の少量漏れについての意思疎通が十分でなかったため、当該バイアルから分注した注射器4本が接種に用いられたものです。

なお、当該4本の注射器のうち2本は接種に用いられましたが、残りの2本は廃棄しております。

 

(2)対応

ご本人に対しては、当日に経緯を説明するとともに、お詫びをいたしました。あわせて翌日及び本日にご連絡し、引き続き健康状態の確認等を行っているところです。

 

2 再発防止策

全ての接種会場において、医療従事者間の意思疎通を十分行うよう注意喚起するとともに、接種手順(シリンジが6本そろっていることの確認及び希釈・分注を急がず慎重に行うこと等)の確認を再度徹底します。

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