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最終更新日:2022年1月13日

市内医療機関における保管可能期間を超えたワクチンを用いた間違い接種事案について

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記者資料提供(令和4年1月13日)

今般、市内の医療機関2施設において、保管可能期間を超えたワクチンを用いた接種が実施されたことが確認されました。

今後、当該医療機関において被接種者に対する経過観察を実施するとともに、抗体検査によりワクチン接種の効果を確認したうえで、再接種などの措置を講じていくこととしています。

 

1 事案の概要

(1)東灘区内医療機関での間違い接種事案
1)経緯

ファイザー社製ワクチンについて、本市からのワクチン配送後の医療機関における保管可能期間は、冷蔵状態(2℃~8℃)で31日間とされています(参考1)。

このため、医療機関ではワクチンを配送日ごとに分けて管理し、本市がワクチン配送にあわせて送付する「情報提供シート」(参考2)を使用するなどして保管可能期間を適切に把握する必要があります。

しかしながら、当該医療機関では令和3年10月頃から情報提供シートを使用せず、ワクチンの保管可能期間を適切に把握していなかったため、31日間を超えてワクチンを冷蔵保存し、接種に使用しました。

令和4年1月7日に、当該医療機関から本市への連絡により間違い接種の事実が判明しました。

 

2)間違い接種の内容

間違い接種を行った期間

令和3年12月14日から令和4年1月5日の間

間違い接種の対象者

71名(うち、医療従事者10名、一般市民61名)

 ※一般市民のうち2名は、1,2回目接種とも該当

間違い接種の内訳

1回目接種27名、2回目接種36名、3回目接種10名

 ※上記人数は、一般市民2名の1,2回目接種を含む

保管可能期間(31日間)

からの超過日数

1日~15日

 
(2)中央区内医療機関での間違い接種事案
1)経緯

ファイザー社製ワクチンについては、令和3年10月22日付厚生労働省事務連絡で、冷凍状態での保管可能期間が6か月から9ヶ月に3か月間延長されることが通知されました。

しかしながら、当該医療機関では、医療機関配送後の冷蔵状態での保管可能期間(31日間)が3か月延長されたと誤認し、31日間を超えてワクチンを冷蔵保管し、接種に使用しました。

令和4年1月7日に、本市から当該医療機関にワクチンの配送及び実績登録についての問合せを行った際に、上記の誤認及び間違い接種の事実が判明しました。

 

2)間違い接種の内容

間違い接種を行った期間

令和3年12月8日から令和4年1月7日の間

間違い接種の対象者

64名(うち、医療従事者2名、一般市民62名)

 ※一般市民のうち3名は、1,2回目接種とも該当

間違い接種の内訳

1回目接種11名、2回目接種54名、3回目接種2名

 ※上記人数は、一般市民3名の1,2回目接種を含む

保管可能期間(31日間)

からの超過日数

1日~21日

 

 

2 今後の対応

保管可能期間を超えたワクチンを接種された方(東灘区内医療機関71名、中央区内医療機関64名)には、当該医療機関から個別に連絡させていただきます。

当該医療機関において、経過観察が実施されるとともに、接種日から2週間以後に抗体検査が実施され、その結果必要があれば再接種が行われる予定です。

現時点で、当該医療機関から、保管可能期間を超えたワクチンを接種された方の健康状態に影響があったとの報告はありません。

 

3 再発防止策

当該医療機関に対し、本市から厳重注意およびワクチン配送の一時停止を行うとともに、ワクチン接種を行う市内の全医療機関(診療所及び病院)に対し、ワクチンの適正な取り扱いについて改めて文書(参考3)による注意喚起を行いました。

 

(参考資料)

(参考1)・(参考2)(PDF:152KB)
(参考3)(PDF:285KB)


 

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