様式第21号

公共下水道（都市下水路）物件設置完成届

年　　月　　日

　　神戸市建設局長　宛
	
届出者	住所

電話（　　　）　　　―　　	　	
	氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）

　		

公共下水道物件設置（都市下水路）が完成したので次のとおり届け出ます。
	
　	設置場所		　	
	施工業者	電話（　　　）　　　―　　　		
	許可番号	―	完成年月日	年　　月　　日		

　注意　この届書は、本人又はその代理人が記入するものです。