様式第4号(第6条関係)
精神障害者保健福祉手帳申請書(届出書)	
神戸市長　　　　宛	※	　	　	
	※受付年月日	年　　月　　日		

年　　月　　日　

　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条第1項に規定する精神障害者保健福祉手帳(以下この様式において「手帳」という。)に関し，次の事項(○印を付けた事項)について申請(届出)をします。
　(1)　新規交付　(2)　更新　(3)　障害等級の変更　(4)　市外からの転入	
　	手帳の交付を受けようとする者(以下この様式において「本人」という。)	(住所)〒
(電話)　　　　　　　　	　	
		フリガナ
(氏名)　　　　　　　　　　	(生年月日)

年　　月　　日		
		個人番号			
	家族の連絡先(申請者が18歳未満の場合に記入)	(住所)〒

(電話)　　　　　　　　		
		フリガナ
(氏名)	(続柄)		
	添付書類(○印)	・医師の診断書
・年金証書等の写し(　級)	既存の手帳の有効期限	年　　月　　日		
			既存の手帳の手帳番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	申請書を提出した者	(住所)〒

(電話)　　　　　　　　		
		フリガナ
(氏名)
　　　　　　　　　　　　　	本人との関係	・本人
・家族
・医療関係職員(　　　)
・その他(　　　　　　)		
	備考	　		
　	
注意
　1　この申請書は，申請者又はその代理人が記入すること。
　2　※の欄は，記入しないこと。