様式第6号(第8条関係)
精神障害者保健福祉手帳再交付申請書	
　	※	　	　	
	※受付年月日	年　　月　　日		

年　　月　　日　　

　神戸市長　　　　宛

　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条第1項に規定する精神障害者保健福祉手帳(以下この様式において「手帳」という。)の再交付を申請します。	
　	番号	(現行の手帳番号)
第　　　　　　　　　　　　　号	　	　	
	手帳の再交付を受けようとする者(以下この様式において「本人」という。)	(住所)〒
(電話)　　　　　　　　		
		フリガナ
(氏名)　　　　　　　　　　	(生年月日)
年　　月　　日		
		個人番号			
	再交付を申請する理由	1　破損　　　2　汚損　　　3　紛失		
	申請書を提出した者	(住所)〒

(電話)　　　　　　　　		
		フリガナ
(氏名)　　　　　　　　　　	(本人との関係)
・本人
・家族
・医療関係職員(　　　　　)
・その他(　　　　　　　　)		
	備考	　		
　	
注意
　1　この申請書は，申請者又はその代理人が記入すること。
　2　※の欄は，記入しないこと。