{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":18,"sheets":["高齢者","障害者","面談","面談 (2)","申込書（高齢者）20191001 (iida)","事前調査票（高齢者） (事業所チェック用) ","×申込書","×申込書（高齢者）兼承認決定通知","申込書（障害者） (チェック用）","※申込書（障害者）※本人控え","※申込書（障害者）※事業所控え","※申込書（障害者）※支援者控え","（事業所用決済欄）","対応記録","※中止・変更 (2)","中止・変更","中止・変更20191111×","×事前調査票（高齢者） (事業所チェック用)20191111"],"not_rendered":{"charts":0,"images":2,"macros":0,"external_links":1,"defined_names":11,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"高齢者","index":0,"n_rows":39,"n_cols":11,"rows_kept":39,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[32,0,34,2],[0,10,0,12],[22,1,22,2],[10,4,12,7],[10,9,12,12],[24,0,25,2],[20,0,21,2],[20,4,21,7],[15,9,17,12],[28,0,29,2],[28,4,29,7],[20,9,22,12],[24,4,26,7]]}
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話受付用"]
["電話確認マニュアル①"]
[]
["（高齢者・障害者とも）住所・氏名・年齢・電話番号・現在のごみ出し状況の聞取り"]
[]
["高齢者（６５歳以上）の場合"]
[]
["☆本人又は家族からの申し出の場合、担当のケアマネージャーから申込の連絡をしてもらう。"]
[]
["ケアマネージャーからの申込に対する対応。"]
["介護保険の要介護度は１程度以上です",null,null,"NO","原則対象要件でないので断る。\nどうしても必要な場合は、面談申込書に状況を漏れなく記入してＦＡＸしてもらう。",null,null,null,null,"ＦＡＸの内容確認後、内容に疑義があればケアマネージャーに確認。\n弾力的運用の対象者であれば面談に。そうでなければ断る。"]
["か？"]
[]
[]
["YES"]
["一人でお住まいですか？",null,null,"NO","同居者の方は高齢者か虚弱者か年少者で",null,null,null,"NO","申請を断る。現行のごみ出しを継続。（将来に状況の変化により新たに困難性となった場合は、再度連絡してもらう。）"]
[null,null,null,null,"ごみの持ち出しができない方ですか？"]
[null,null,null,null,"YES"]
[]
["YES"]
["ホームヘルプサービスでごみ出し支援を受けられますか？",null,null,"YES","継続してホームヘルプサービスでごみ出し支援を受けられるか。",null,null,null,"YES","申請を断る。現行のごみ出しを継続。（将来に状況の変化により新たに困難性となった場合は、再度連絡してもらう。）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"（得られる）"]
[null,null,null,null,"NO"]
["NO"]
["地域や身近な方等の協力は得られませんか？",null,null,"YES","申請を断る。現行のごみ出しを継続。（将来に状況の変化により新たに困難性となった場合は、再度連絡してもらう。）"]
[null,null,null,"（得られる）"]
[]
["NO"]
["玄関前にペール等のごみを出す場所が確保できるか。",null,null,"NO","申請を断る。場所の確保が出来るようになれば改めて申請してもらう。"]
[]
[]
["YES"]
["面談申請書をFAXで提出してもらい、、内容に疑義があればケアマネージャーに確認。"]
[]
[]
[]
[]
["面談へ。後日、日程調整の連絡をする"]
["旨を伝える｡"]

{"sheet":"障害者","index":1,"n_rows":39,"n_cols":11,"rows_kept":39,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[32,0,34,2],[0,10,0,12],[10,4,12,7],[10,9,12,12],[15,9,17,12],[20,0,21,2],[20,4,21,7],[20,9,22,12],[22,1,22,2],[28,0,29,2],[24,4,26,7],[28,4,29,7],[24,0,25,2]]}
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話受付用"]
["電話確認マニュアル①"]
[]
["（高齢者・障害者とも）住所・氏名・年齢・電話番号・現在のごみ出し状況の聞取り"]
[]
["障害者の場合"]
[]
["☆本人又は家族からの申し出の場合、地域生活支援センター又はケアマネージャーから申込の連絡をしてもらう。"]
[]
["地域生活支援センター等からの申込に対する対応。"]
["障害者支援区分は１以上ですか？",null,null,"NO","原則対象要件でないので断る。\nどうしても必要な場合は、面談申込書に状況を漏れなく記入してＦＡＸしてもらう。",null,null,null,null,"ＦＡＸの内容確認後、内容に疑義があれば地域生活支援センターに確認。\n弾力的運用の対象者であれば面談に。そうでなければ断る。"]
[]
[]
[]
["YES"]
["一人でお住まいですか？",null,null,"NO","同居者の方は高齢者か虚弱者か年少者で",null,null,null,"NO","申請を断る。現行のごみ出しを継続。（将来に状況の変化により新たに困難性となった場合は、再度連絡してもらう。）"]
[null,null,null,null,"ごみの持ち出しができない方ですか？"]
[null,null,null,null,"YES"]
[]
["YES"]
["共同生活援助やホームヘルプサービスでごみ出し支援を受けられますか？",null,null,"YES","継続して共同生活援助やホームヘルプサービスでごみ出し支援を受けられるか。",null,null,null,"YES","申請を断る。現行のごみ出しを継続。（将来に状況の変化により新たに困難性となった場合は、再度連絡してもらう。）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"（得られる）"]
[null,null,null,null,"NO"]
["NO"]
["地域や身近な方等の協力は得られませんか？",null,null,"YES","申請を断る。現行のごみ出しを継続。（将来に状況の変化により新たに困難性となった場合は、再度連絡してもらう。）"]
[null,null,null,"（得られる）"]
[]
["NO"]
["玄関前にペール等のごみを出す場所が確保できるか。",null,null,"NO","申請を断る。場所の確保が出来るようになれば改めて申請してもらう。"]
[]
[]
["YES"]
["面談申請書をFAXで提出してもらい、、内容に疑義があれば送信元に確認。"]
[]
[]
[]
[]
["面談へ。後日、日程調整の連絡をする"]
["旨を伝える｡"]

{"sheet":"面談","index":2,"n_rows":48,"n_cols":3,"rows_kept":48,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[19,0,24,0],[7,0,14,0],[0,0,0,3],[28,0,31,0]]}
["ひまわり収集面談マニュアル"]
[]
[]
["１．確認事項"]
[]
["（１）高齢者の場合"]
[]
["要件の確認","一人暮らしまたは高齢者のみの世帯","現認"]
[null,"ヘルパーは来ているか","ヘルパー派遣状況を聞取り"]
[null,null,"介護保険会社等の領収書で確認"]
[null,"介護保険の介護度","介護保険証で確認"]
[null,null,"要介護度２未満の場合現状を確認"]
[null,"これまでごみ出しの手伝いはあったか","聞取り"]
[null,"近所で協力が得られるか","聞取り"]
[null,"民生委員の申し添え（要件が合致しない場合）","申出書を確認"]
[]
[]
["（２）障害者の場合"]
[]
["要件の確認","一人暮らしまたは高齢者のみの世帯","現認"]
[null,"障害者支援区分１以上か","共同生活支援状況を聞取り"]
[null,null,"支援区分決定通知を確認"]
[null,"これまでごみ出しの手伝いはあったか","聞取り"]
[null,"近所で協力が得られるか","聞取り"]
[null,"民生委員の申し添え（要件が合致しない場合）","申出書を確認"]
[]
[]
["高齢者・障害者共通"]
["収集方法の確認","収集曜日","月～金（多い場合は２日/週）"]
[null,"ごみ量","４５リットルポリ袋かどうか、何袋か"]
[null,"収集場所","玄関前かあるいは別の場所か"]
[null,"収集開始日","申出者に通知"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["２．注意事項"]
[]
[null,"・玄関前までごみを出してもらうことを確認する。"]
[null,"・収集場所で近所の方や管理人に断りが必要な場合あらかじめ申出者から連絡しておいても"]
[null,"　らうよう伝達する。"]
[null,"・近所の人の便乗投棄はさせないように念を押しておく。"]
[null,"･民生委員へは申出者から収集開始を報告してもらう。"]
[null,"・マンション等玄関がオートロックの場合の進入方法を確認する。"]
[null,"・作業車が入れるかどうかを確認する。"]
[null,"・入院や旅行などで不在となる場合あらかじめ事業所に連絡してもらうよう伝える。"]

{"sheet":"面談 (2)","index":3,"n_rows":41,"n_cols":3,"rows_kept":41,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[0,0,0,3],[27,0,30,0],[18,0,24,0],[6,0,14,0]]}
["ひまわり収集面談マニュアル"]
[]
["１．確認事項"]
[]
["（１）高齢者の場合"]
[]
["要件の確認","一人暮らしまたは高齢者のみの世帯","現認"]
[null,"ヘルパーは来ているか","ヘルパー派遣状況を聞取り"]
[null,null,"介護保険会社等の領収書で確認"]
[null,"介護保険の介護度","介護保険証で確認"]
[null,null,"要介護度２未満の場合現状を確認"]
[null,"これまでごみ出しの手伝いはあったか","聞取り"]
[null,"近所で協力が得られるか","聞取り"]
[null,"買い物はどうしているか。","聞取り"]
[null,"民生委員の申し添え\n（要件が合致しない場合）","申出書を確認"]
[]
["（２）障害者の場合"]
[]
["要件の確認","一人暮らしまたは高齢者のみの世帯","現認"]
[null,"障害者支援区分１以上か","共同生活支援状況を聞取り"]
[null,null,"支援区分決定通知を確認"]
[null,"これまでごみ出しの手伝いはあったか","聞取り"]
[null,"近所で協力が得られるか","聞取り"]
[null,"買い物はどうしているか。","聞取り"]
[null,"民生委員の申し添え\n（要件が合致しない場合）","申出書を確認"]
[]
["（３）高齢者・障害者共通"]
["収集方法の確認","収集曜日","月～金（多い場合は２日/週）"]
[null,"ごみ量","４５リットルポリ袋かどうか、何袋か"]
[null,"収集場所","玄関前かあるいは別の場所か"]
[null,"収集開始日","申出者に通知"]
[]
["２．注意事項"]
[null,"・玄関前までごみを出してもらうことを確認する。"]
[null,"・収集場所で近所の方や管理人に断りが必要な場合あらかじめ申出者から連絡しておいても"]
[null,"　らうよう伝達する。"]
[null,"・近所の人の便乗投棄はさせないように念を押しておく。"]
[null,"･民生委員へは申出者から収集開始を報告してもらう。"]
[null,"・マンション等玄関がオートロックの場合の進入方法を確認する。"]
[null,"・作業車が入れるかどうかを確認する。"]
[null,"・入院や旅行などで不在となる場合あらかじめ事業所に連絡してもらうよう伝える。"]

{"sheet":"申込書（高齢者）20191001 (iida)","index":4,"n_rows":33,"n_cols":18,"rows_kept":33,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[31,0,31,18],[32,0,32,18],[27,1,27,12],[27,14,27,18],[29,1,29,4],[29,5,30,5],[29,6,30,18],[30,1,30,4],[21,0,23,0],[21,1,21,2],[21,3,21,6],[21,7,24,7],[21,8,24,18],[22,1,22,2],[22,3,22,6],[23,1,23,2],[23,3,23,6],[24,1,24,6],[19,1,19,8],[19,9,19,15],[19,16,19,18],[20,1,20,3],[20,4,20,8],[20,9,20,15],[20,16,20,18],[17,1,17,8],[17,9,17,15],[17,16,17,18],[18,1,18,8],[18,9,18,15],[18,16,18,18],[12,1,12,3],[12,4,12,8],[12,9,12,18],[13,0,19,0],[13,1,13,8],[13,9,13,15],[13,16,13,18],[14,1,14,8],[14,9,14,15],[14,16,14,18],[15,1,15,8],[15,9,15,15],[15,16,15,18],[16,1,16,8],[16,9,16,15],[16,16,16,18],[5,1,5,5],[5,6,5,10],[5,11,5,12],[5,13,5,15],[5,16,5,18],[6,0,11,0],[6,1,6,5],[6,6,6,12],[6,13,6,16],[6,17,11,18],[7,1,10,5],[7,6,8,12],[7,13,9,16],[9,6,10,12],[10,13,11,16],[11,1,11,5],[11,6,11,12],[3,16,4,18],[4,2,4,4],[0,0,0,2],[0,3,1,15],[1,0,1,2],[1,16,1,18],[2,1,2,3],[2,5,2,8],[2,9,2,10],[2,11,2,13],[2,15,2,18],[3,0,4,0],[3,2,3,4],[3,5,4,8],[3,9,4,10],[3,11,4,15]]}
["整理番号",null,null,"ひまわり収集 申込書兼収集確認書（高齢者用）"]
["　　　-　　　-　　　-　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"神戸市環境局　　　　事業所"]
["受付年月日","令和　 年　 月　 日",null,null,"受付担当者",null,null,null,null,"面接年月日",null,"令和　 年　 月　 日",null,null,"面接担当者"]
["本人","ふりがな",null,null,null,"（生年月日）\n\n　　　　　年　　 月　　 日生",null,null,null,"（年齢）\n　\n　　 　歳",null,"（住所）",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　　－　　　"]
[null,"氏名"]
["介護事業所","（名称）",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　－　　　",null,null,null,null,"担当\nｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ",null,"（氏名）",null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　　－　　"]
["ホーム\nヘルプ\nサービス","ホームヘルパー派遣状況",null,null,null,null,"ホームヘルパー派遣会社",null,null,null,null,null,null,"担当ホームヘルパー",null,null,null,"（その他特記事項）"]
[null,"（利用サービス）\n買い物 ・ 炊事 ・ 掃除 ・ 洗濯 ・ 通院介助\nその他（　　　　　　　　　　　　　　　　）",null,null,null,null,"（名称）",null,null,null,null,null,null,"（氏名）\n"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（住所）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　　－"]
[null,"（派遣時間）\n\n　　　　曜日／　　　：　　～　　：",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　　　　－　　　　－　　　　"]
["同居者","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（同居人の要介護度・障害支援区分）"]
["面談時\n確認事項","・一人暮らし又は高齢者のみの世帯ですか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"確認書類"]
[null,"・介護保険の介護度は。",null,null,null,null,null,null,null,"要介護 １ ２ ３ ４ ５／要支援 １ ２",null,null,null,null,null,null,"□介護認定証"]
[null,"・障害者手帳はお持ちですか。",null,null,null,null,null,null,null,"□ある（　種　級）□ない",null,null,null,null,null,null,"□障害者手帳"]
[null,"・ホームヘルパーは来ていますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□来ている　□来ていない",null,null,null,null,null,null,"□ケアプラン"]
[null,"・今までご近所等でごみ出しをお手伝いしておられた方はおられますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□いる　　　□いない",null,null,null,null,null,null,"□申出書"]
[null,"・ご家族やご近所の方でごみ出しの協力は得られますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"□その他（　　　　　　　　　）"]
[null,"・玄関前にごみを出す場所はありますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□ある　　　□ない"]
["本人以外への連絡先","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　　－　　"]
["収集方法","収集希望日",null,"月　・　火　・　水　・　木　・　金",null,null,null,"□\n\n\n□\n\n□\n\n□","ごみが出ていない状況が続く場合は、チャイム等の呼びかけ、もしくは介護事業所・本人以外への連絡先・区保健福祉部にあなたのお名前・住所・電話番号・所在が確認できない旨を知らせることがあります。なお、区保健福祉部へ連絡する場合は、本人以外への連絡先や介護事業者名も知らせることがあります。\n区保健福祉部や担当の民生委員に、あなたのお名前、住所、電話番号及び、ひまわり収集の決定・変更・中止（休止）・再開した旨を知らせることがあります。\nひまわり収集はごみの収集が主な業務であり、安否確認は補助的に行うものであるため、十分な対応ができない場合がありますのであらかじめご了承ください。\n明らかにごみ出しが困難でないと判断した場合、または、入院等によりひまわり収集が必要ないと判断した場合は、中止することがあります。"]
[null,"可燃ごみ量",null,"45㍑　　　袋"]
[null,"収集場所",null,"□玄関先から　□その他（　　　　　　）"]
["備考"]
["上記の内容に相違ないことを確認し、ひまわり収集を申込みます。"]
["（本人住所・氏名）"]
[null,"神戸市　　　　区　　　　　　町・通　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名：　　　　　　　　　　　　印　"]
[]
["収集開始日","令和　　年　　月　　日から",null,null,null,"特記事項等"]
["収集曜日","月　・　火　・　水　・　木　・　金"]
["承認　・未承認"]
["（本人控え）"]

{"sheet":"事前調査票（高齢者） (事業所チェック用) ","index":5,"n_rows":48,"n_cols":12,"rows_kept":48,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[47,6,47,9],[34,0,36,1],[34,2,35,9],[34,10,35,10],[34,11,35,19],[36,2,36,9],[40,0,41,1],[40,2,41,2],[40,3,41,3],[40,4,40,5],[40,6,40,7],[40,8,40,9],[41,4,41,9],[42,0,44,1],[42,2,44,9],[46,6,46,9],[28,1,28,3],[28,4,28,5],[28,7,28,9],[31,0,33,1],[31,2,32,9],[33,2,33,9],[23,1,23,2],[23,4,23,6],[23,7,23,9],[24,1,24,9],[26,0,27,0],[26,1,26,9],[27,1,27,2],[27,3,27,5],[27,7,27,9],[22,1,22,9],[12,1,12,2],[12,3,12,6],[12,7,12,9],[14,0,14,5],[15,1,15,3],[15,4,18,4],[15,5,15,9],[16,1,16,3],[16,5,16,9],[17,0,18,0],[17,1,17,3],[17,5,17,9],[18,1,18,3],[18,5,18,9],[19,1,19,9],[8,0,12,0],[8,1,8,2],[8,3,8,9],[9,1,9,2],[9,3,9,9],[10,1,11,2],[10,3,10,6],[10,7,10,9],[11,3,11,9],[0,9,1,9],[2,0,2,8],[4,0,4,5],[4,6,4,9],[5,0,7,0],[5,1,5,6],[5,7,5,9],[6,1,6,9],[7,1,7,2],[7,3,7,6],[7,7,7,9]]}
["送信先　　神戸市環境局○○事業所　　　FAX078-○○○-○○○○",null,null,null,null,null,null,null,null,"※受付№"]
[]
["ひまわり収集　申込事前確認書（高齢者用）",null,null,null,null,null,null,null,null,"※事業所記入欄"]
[]
["　介護事業者",null,null,null,null,null,"令和　　　　年　　　月　　　日"]
["介護\n事業所","（名称）",null,null,null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　－　　　　　－"]
[null,"（住所）"]
[null,"担当ケアマネージャー",null,"（氏名）",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　－　　　　　－"]
["ホーム\nヘルプ\nサービス","派遣内容",null,"　　買い物　・　炊事　・　掃除　・　洗濯　・　通院介助\n　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                          　　        ）"]
[null,"派遣状況",null,"　　週　　　　回　（ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ）\n　　時間帯　　　：　　　～　　　：",null,null,null,null,null,null,"⇒","派遣時間帯でヘルパーがＳＴまでごみ出し支援できないか。"]
[null,"派遣会社",null,"（名称）",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　－　　　　　－"]
[null,null,null,"（住所）"]
[null,"担当ホームヘルパー",null,"（氏名）",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　－　　　　　－"]
[]
["　利用希望者"]
["ふりがな",null,null,null,"住所","○○区"]
["氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒","利用するSTの場所をチェック"]
["生年月日","T・S・H",null,null,null,"マンション・アパート名"]
[null,"　　年　　月　　日生",null,null,null,"TEL（　　　　－　　　－　　　　）　　　　"]
["介護度","　要支援１ ・ 要支援２ ／ 要介護１ ・ 要介護２ ・ 要介護３ ・ 要介護４ ・ 要介護５ ／ 無し",null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒","要介護１以上でない場合、介護認定申請中で要介護１以上相当か。"]
["障害等","なし","あり","　障害者手帳（　　　種　　　級） ／ 障害支援区分（　１　・　２　・　３　・　４　・　５　・　６　）"]
[]
["同居人の有無","　独居　　・　　同居人あり",null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒","同居人ありの場合、同居人欄に記載があるか、また、同様の身体状況か。"]
["同居人","（続柄）",null,"（氏名）","　（　　　才）",null,null,"（要介護度・障害支援区分）"]
["ごみ出しが困難な状況","1.　麻痺等の有無（四肢の動かしにくさ）※当てはまる箇所すべてにチェックしてください\n　　□ない　□左上肢　□右上肢　□左下肢　□右下肢　□その他(四肢の欠損)\n2.　拘縮の有無　　※四肢の関節の動く範囲が著しく狭くなっている状況\n　　□ない　□肩関節　□股関節　□膝関節　□その他（四肢の欠損）\n3.　歩行（能力）　※立った状態から継続して、5ｍ程度歩ける能力\n　　□つかまらないでできる　□何かにつかまればできる　□できない\n4.　視力（能力）　※見えるかどうかの能力\n　　□日常生活に支障がない　□約1ｍ離れた視力確認表の図が見える\n　　□目の前に置かれた視力確認表の図が見える　□ほとんど見えない\n　　□見えているか判断不能\n5.　認知機構・毎日の日課を理解（能力）\n　　起床、就寝、食事等のおおまかな内容について、理解している。\n　　□できる　□できない\n●介護認定審査会資料の２認定調査項目「第１群　身体機能・起居動作」「第３群　認知機能」から引用"]
[]
["居住状況","　　一戸建て　　・　　集合住宅（　　階）",null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒","集合住宅の場合、玄関前等共用部分にペールを置く事を管理人等に許可もらえているか。"]
[null,"（エレベーター）",null,"あり　　・　　なし",null,null,"（オートロック）","あり　　・　　なし",null,null,"⇒","オートロックの場合、解除や共用部分への立ち入りについて協力が得られるか。"]
["周辺状況","（クリーンステーションまでの距離）\n　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,"約　　　　　　ｍ",null,"（急な階段、坂道）","あり　　・　　なし"]
[]
["※下記について出来るだけ詳しくご記入ください。"]
["今までのごみ出しの\n状況",null,"□自分で（自助）　□家族で（自助）　□近隣の方で（自治会等含む）（互助）\n□介護福祉サービスで（共助）　□NPO/ボランティアで（共助）　\n□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒","最下段の理由と合致しているか。続けて協力が得られる場合は対象外。"]
[null,null,"上記内容を具体的に"]
["ごみ出しが\n困難な理由",null,"□寝たきり　　□歩行困難　　□持ち運び困難　　□認知症　\n□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）",null,null,null,null,null,null,null,"⇒","歩行困難・持ち運び困難の具体的内容が車イスや杖の使用が必須など分かりやすい内容か。"]
[]
[null,null,"上記内容を具体的に"]
["普段の買い物はどうされていますか"]
[]
[]
["ご家族・ご親類の\n状況",null,"いない","いる","（続柄）",null,"（氏名）",null,"（電話）\n　　　　　　　－　　　　－　　　"]
[null,null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,"⇒","同区内や隣町などに親族等がいる場合は、最下段の理由欄に記載があるか。"]
["ご家族や近隣の方\nなどにごみ出しを\nサポートして\nもらえない理由"]
[]
[]
["※FAXが届きましたら、記載内容を確認させていただき、後日担当のケアマネージャー様にご連絡いたします。"]
[null,null,null,null,null,null,"神戸市環境局　○○事業所　　　　　　　　　"]
[null,null,null,null,null,null,"電話：０７８－○○○－○○○○　　　"]

{"sheet":"×申込書","index":6,"n_rows":27,"n_cols":13,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[26,9,26,12],[18,1,18,3],[19,1,19,2],[19,3,19,5],[10,1,10,6],[11,1,11,6],[12,1,12,6],[10,7,10,10],[11,7,11,10],[20,2,20,4],[12,7,12,10],[12,11,12,13],[11,11,11,13],[26,1,26,7],[24,0,24,4],[23,1,23,13],[19,6,19,13],[1,11,1,13],[13,4,13,7],[18,4,18,7],[13,1,13,3],[6,7,6,10],[7,7,7,10],[8,7,8,10],[1,2,1,10],[3,6,4,6],[2,1,2,2],[2,4,2,5],[8,1,8,6],[9,1,9,6],[1,0,1,1],[6,0,12,0],[6,1,6,6],[7,1,7,6],[8,11,8,13],[0,0,0,1],[9,7,9,10],[3,0,4,0],[3,3,4,5],[2,7,2,8],[2,10,2,13],[5,8,5,10],[5,4,5,6],[7,11,7,13],[6,11,6,13],[3,7,4,10],[5,1,5,3],[20,0,22,0],[3,11,4,13],[14,1,17,3],[14,4,15,7],[13,12,18,13],[5,11,5,13],[10,11,10,13],[9,11,9,13],[16,4,17,7],[13,8,13,11],[21,2,21,4],[22,2,22,4],[20,5,22,13],[14,8,16,11],[13,0,18,0],[17,8,18,11]]}
["整理番号"]
["　　　-　　　-　　　-　　　",null,"ひまわり収集申込書兼（非）決定通知書　　〈高齢者用〉",null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　   　　　事業所"]
["受付年月日","令和　 年　 月　 日",null,"受付担当者",null,null,"面接年月日","令和　 年　 月　 日",null,"面接担当者"]
["本人","ふりがな",null,"（生年月日）\n\n　　　　　年　　 月　　 日生",null,null,"（年齢）\n　\n　　 　歳","（住所）",null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　－　　　－　　　"]
[null,"氏名"]
["介護事業所","（名称）",null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　－　　　",null,null,"担当\nｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ","（氏名）",null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　－　　　－　　"]
["面談時\n確認事項","・一人暮らし又は高齢者のみの世帯ですか。",null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,"確認書類"]
[null,"・介護保険の介護度は。",null,null,null,null,null,"要介護 １ ２ ３ ４ ５／要支援 １ ２",null,null,null,"□介護認定証"]
[null,"・障害者手帳はお持ちですか。",null,null,null,null,null,"□ある（　種　級）□ない",null,null,null,"□障害者手帳"]
[null,"・ホームヘルパーは来ていますか。",null,null,null,null,null,"□来ている　□来ていない",null,null,null,"□ケアプラン"]
[null,"・今までご近所等でごみ出しをお手伝いしておられた方はおられますか。",null,null,null,null,null,"□いる　　　□いない",null,null,null,"□申出書"]
[null,"・ご家族やご近所の方でごみ出しの協力は得られますか。",null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ"]
[null,"・玄関前にごみを出す場所はありますか。",null,null,null,null,null,"□ある　　　□ない"]
["ホーム\nヘルパー","ホームヘルパー派遣状況",null,null,"ホームヘルパー派遣会社",null,null,null,"ホームヘルパー",null,null,null,"（その他特記事項）"]
[null,"（利用サービス）",null,null,"（名称）",null,null,null,"（氏名）\n"]
[]
[null,null,null,null,"（住所）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　　－\n\n　　　　　　　　※会社と別の場合　　　　　　"]
[null,"（派遣時間）\n\n　　　　曜日／　　　：　　～　　：",null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　　　　－　　　　－　　　　"]
["同居人が\nいる場合","（続柄）",null,"（氏名）",null,null,"（同居人の要介護度・障害等級）"]
["収集方法","収集日","月　・　火　・　水　・　木　・　金",null,null,"収集開始日　（令和　　年　　月　　日から）"]
[null,"ごみ量","45㍑　　　袋"]
[null,"収集場所","□玄関先から　□その他"]
["備考"]
["上記の内容に相違ないことを確認します。"]
["（本人住所・氏名）"]
[null,"神戸市　　　　区　　　　　　町・通　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,"氏名：　　　　　　　　　　　　印　"]

{"sheet":"×申込書（高齢者）兼承認決定通知","index":7,"n_rows":32,"n_cols":15,"rows_kept":32,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[30,1,30,15],[30,0,31,0],[28,1,28,15],[29,1,29,15],[2,5,2,7],[19,4,19,7],[20,9,22,15],[31,1,31,15],[22,1,22,2],[21,1,21,2],[23,1,23,15],[24,0,24,6],[26,1,26,9],[26,11,26,14],[20,3,20,8],[21,3,21,8],[22,3,22,8],[19,1,19,3],[19,8,19,15],[20,0,22,0],[13,0,18,0],[13,1,13,5],[13,6,13,9],[13,10,13,13],[13,14,18,15],[20,1,20,2],[10,13,10,15],[14,1,17,5],[14,6,15,9],[14,10,16,13],[16,6,17,9],[17,10,18,13],[11,1,11,8],[11,9,11,12],[11,13,11,15],[12,1,12,8],[12,9,12,12],[18,1,18,5],[18,6,18,9],[6,0,12,0],[6,1,6,8],[6,9,6,12],[6,13,6,15],[7,1,7,8],[7,9,7,12],[7,13,7,15],[8,1,8,8],[8,9,8,12],[8,13,8,15],[12,13,12,15],[9,1,9,8],[9,9,9,12],[9,13,9,15],[10,1,10,8],[10,9,10,12],[3,13,4,15],[5,1,5,5],[5,6,5,8],[5,10,5,12],[5,13,5,15],[4,2,4,4],[3,2,3,4],[3,0,4,0],[3,5,4,7],[3,8,4,8],[1,3,1,12],[3,9,4,12],[1,13,1,15],[2,1,2,3],[2,9,2,10],[2,12,2,15],[0,0,0,2],[1,0,1,2]]}
["整理番号"]
["　　　-　　　-　　　-　　　",null,null,"ひまわり収集 申込書兼承認決定通知書（高齢者用）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　   　　　事業所"]
["受付年月日","令和　 年　 月　 日",null,null,"受付担当者",null,null,null,"面接年月日","令和　 年　 月　 日",null,"面接担当者"]
["本人","ふりがな",null,null,null,"（生年月日）\n\n　　　　　年　　 月　　 日生",null,null,"（年齢）\n　\n　　 　歳","（住所）",null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　－　　　－　　　"]
[null,"氏名"]
["介護事業所","（名称）",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　－　　　",null,null,"担当\nｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ","（氏名）",null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　－　　　－　　"]
["面談時\n確認事項","・一人暮らし又は高齢者のみの世帯ですか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,"確認書類"]
[null,"・介護保険の介護度は。",null,null,null,null,null,null,null,"要介護 １ ２ ３ ４ ５／要支援 １ ２",null,null,null,"□介護認定証"]
[null,"・障害者手帳はお持ちですか。",null,null,null,null,null,null,null,"□ある（　種　級）□ない",null,null,null,"□障害者手帳"]
[null,"・ホームヘルパーは来ていますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□来ている　□来ていない",null,null,null,"□ケアプラン"]
[null,"・今までご近所等でごみ出しをお手伝いしておられた方はおられますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□いる　　　□いない",null,null,null,"□申出書"]
[null,"・ご家族やご近所の方でごみ出しの協力は得られますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ"]
[null,"・玄関前にごみを出す場所はありますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□ある　　　□ない"]
["ホーム\nヘルパー","ホームヘルパー派遣状況",null,null,null,null,"ホームヘルパー派遣会社",null,null,null,"ホームヘルパー",null,null,null,"（その他特記事項）"]
[null,"（利用サービス）",null,null,null,null,"（名称）",null,null,null,"（氏名）\n"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（住所）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　－　　　　－\n\n　　　　　　　　※会社と別の場合　　　　　　"]
[null,"（派遣時間）\n\n　　　　曜日／　　　：　　～　　：",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　　　　－　　　　－　　　　"]
["同居人が\nいる場合","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,"（同居人の要介護度・障害等級）"]
["収集方法","収集希望日",null,"月　・　火　・　水　・　木　・　金",null,null,null,null,null,"収集開始日　（令和　　年　　月　　日から）"]
[null,"ごみ量",null,"45㍑　　　袋"]
[null,"収集場所",null,"□玄関先から　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）"]
["備考"]
["上記の内容に相違ないことを確認し、ひまわり収集を申込みます。"]
["（本人住所・氏名）"]
[null,"神戸市　　　　区　　　　　　町・通　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名：　　　　　　　　　　　　印　"]
[]
["収集開始日","令和　　年　　月　　日から"]
["収集曜日","月　・　火　・　水　・　木　・　金"]
[null,"上記のとおり、ひまわり収集を決定する。"]
[null,"環境局　　　　　　事業所"]

{"sheet":"申込書（障害者） (チェック用）","index":8,"n_rows":36,"n_cols":19,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[17,1,17,8],[13,1,13,3],[21,1,21,3],[21,4,21,8],[21,9,21,16],[15,16,16,18],[16,9,16,15],[32,1,32,12],[34,1,34,4],[34,6,34,18],[21,17,21,18],[35,0,35,18],[23,1,23,2],[23,3,23,6],[24,1,24,2],[24,3,24,6],[25,0,29,0],[25,1,29,6],[22,0,24,0],[22,1,22,2],[22,3,22,6],[22,7,29,7],[22,8,29,18],[14,0,20,0],[14,1,14,8],[14,9,14,15],[14,16,14,18],[15,1,15,8],[15,9,15,15],[17,9,17,15],[17,16,17,18],[20,16,20,18],[18,1,18,8],[18,9,18,15],[19,1,19,8],[19,9,19,15],[20,1,20,8],[20,9,20,15],[16,1,16,8],[5,18,6,18],[7,0,12,0],[7,1,7,5],[8,1,11,5],[12,1,12,5],[5,0,6,0],[5,14,6,17],[5,1,6,4],[5,5,6,10],[5,11,6,13],[7,6,7,13],[7,14,11,14],[12,6,12,13],[12,14,12,18],[7,15,7,17],[8,6,9,13],[3,18,4,18],[4,2,4,4],[0,0,0,2],[0,3,1,17],[1,0,1,2],[2,1,2,3],[2,5,2,8],[2,9,2,10],[2,11,2,14],[2,15,2,16],[2,17,2,18],[3,0,4,0],[3,2,3,4],[3,5,4,8],[3,9,4,10],[3,11,4,17],[8,15,11,17],[8,18,11,18],[10,6,11,13],[13,4,13,8],[13,9,13,18]]}
["整理番号",null,null,"ひまわり収集 申込書兼収集確認書（障がい者用）"]
["　　　-　　　-　　　-　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"神戸市環境局  　　　　事業所"]
["受付年月日","令和 　 年　  月　  日",null,null,"受付担当者",null,null,null,null,"面接年月日",null,"令和 　 年　  月　  日",null,null,null,"面接担当者"]
["本人","ふりがな",null,null,null,"（生年月日）\n\n　　　　　年　　 月　　 日生",null,null,null,"（年齢）\n　\n　　 　歳",null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　       －　　　　－　　"]
[null,"氏名"]
["支援者","（施設名称）",null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,"（本人との関係）　　",null,null,"（氏名）",null,null,null,"（電話番号）\n\n　       －　　　　－　　"]
[]
["障害福祉\nサービス","障害福祉サービス提供状況",null,null,null,null,"障害福祉サービス提供事業所",null,null,null,null,null,null,null,"本人の\n障害等級","手帳の種類",null,null,"等級"]
[null,"（利用サービス）\n買い物　・　炊事　・　掃除　・　洗濯　・ 通院介助\n同行援護　・　行動援護　・　移動支援\n  その他（　　　　　　　　　　　　      　　）",null,null,null,null,"（名称）",null,null,null,null,null,null,null,null,"身体障害者手帳\n精神障害者手帳\n療育手帳"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（住所）"]
[]
[null,"（派遣時間）\n\n　　　　曜日／　　　：　 　～　　  ：",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　　　－　　　　－　　　　",null,null,null,null,null,null,null,"（その他特記事項）"]
["同居者","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（同居人の要介護度・障害支援区分）"]
["面談時\n確認事項","・一人暮らし又は高齢者、障がい者のみの世帯ですか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"確認書類"]
[null,"・障害支援区分の程度は。",null,null,null,null,null,null,null,"障害支援区分　　 １ ２ ３ ４ ５ ６",null,null,null,null,null,null,"□障害福祉サービス受給者証\n　・ 障害支援区分認定通知書"]
[null,"・介護保険の介護度は。",null,null,null,null,null,null,null,"要介護 １ ２ ３ ４ ５／要支援 １ ２ ／ なし"]
[null,"・ご家族やご近所の方でごみ出しの協力は得られますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"□サービス等利用計画　・　セルフプラン"]
[null,"・今までご近所等でごみ出しをお手伝いしておられた方はおられますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□いる　　　□いない",null,null,null,null,null,null,"□障害者手帳"]
[null,"・ホームヘルパーは来ていますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□来ている　□来ていない",null,null,null,null,null,null,"□介護認定証"]
[null,"・玄関前にごみを出す場所はありますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□ある　　　□ない",null,null,null,null,null,null,"□その他（　               　　　　　　　　）"]
["本人以外への連絡先","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　         　　－　　　　－　　"]
["収集方法","収集曜日",null,"月　・　火　・　水　・　木　・　金",null,null,null,"□\n\n\n□\n\n\n□\n\n□\n\n□","ごみが出ていない状況が続く場合は、チャイム等の呼びかけ、もしくは支援者・本人以外への連絡先・区保健福祉部にあなたのお名前・住所・電話番号・所在が確認できない旨を知らせることがあります。なお、区保健福祉部へ連絡する場合は、本人以外への連絡先や支援者氏名も知らせることがあります。\n変更・中止（休止）に係る状況が生じた場合や、支援者・障害福祉サービス欄に変更が生じた場合は、支援者を通じて環境局事業所へ必ず連絡をしてください。また、支援者が変更される場合は、新しい支援者に本書を引き継ぐものとしますので、あらかじめご了承ください。\n区保健福祉部や担当の民生委員に、あなたのお名前、住所、電話番号及び、ひまわり収集の決定・変更・中止（休止）・再開した旨を知らせることがあります。\nひまわり収集はごみの収集が主な業務であり、安否確認は補助的に行うものであるため、十分な対応ができない場合がありますのであらかじめご了承ください。\n明らかにごみ出しが困難でないと判断した場合、または、入院等によりひまわり収集が必要ないと判断した場合は、中止することがあります。"]
[null,"可燃ごみ量",null,"45㍑　　　袋"]
[null,"収集場所",null,"□玄関先から　□その他（　　　　　　）"]
["備考"]
[]
[]
[]
[]
["上記の内容に相違ないことを確認し、ひまわり収集を申込みます。"]
["（本人住所・氏名）"]
[null,"神戸市　　　　区　　　　　　町・通　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名：　　　　　　　　　　　                   　印　"]
[]
["収集開始日","令和　　年　　月　　日から",null,null,null,"特記事項等"]
["（本人控え）"]

{"sheet":"※申込書（障害者）※本人控え","index":9,"n_rows":35,"n_cols":20,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[14,0,19,0],[7,14,11,14],[7,6,7,13],[8,6,9,13],[10,6,11,13],[15,1,15,8],[15,9,15,15],[16,9,16,15],[16,1,16,8],[7,15,7,17],[8,15,11,17],[14,1,14,8],[14,9,14,15],[14,16,14,18],[16,16,16,18],[5,1,6,4],[31,1,31,12],[17,1,17,8],[17,9,17,15],[18,1,18,8],[18,9,18,15],[19,1,19,8],[19,9,19,15],[13,1,13,3],[13,4,13,8],[13,9,13,18],[12,6,12,13],[19,16,19,18],[12,14,12,18],[15,16,15,18],[8,18,11,18],[33,1,33,4],[33,6,33,18],[34,0,34,18],[22,1,22,2],[22,3,22,6],[23,1,23,2],[23,3,23,6],[24,0,28,0],[24,1,28,6],[20,1,20,3],[20,4,20,8],[20,9,20,16],[20,17,20,18],[21,0,23,0],[21,1,21,2],[21,3,21,6],[21,7,28,7],[21,8,28,18],[3,11,4,17],[5,18,6,18],[7,0,12,0],[7,1,7,5],[8,1,11,5],[12,1,12,5],[5,0,6,0],[3,18,4,18],[4,2,4,4],[3,0,4,0],[3,2,3,4],[3,5,4,8],[3,9,4,10],[5,14,6,17],[5,11,6,13],[5,5,6,10],[0,0,0,2],[0,3,1,17],[1,0,1,2],[2,1,2,3],[2,5,2,8],[2,9,2,10],[2,11,2,14],[2,15,2,16],[2,17,2,18]]}
["整理番号",null,null,"ひまわり収集 申込書兼収集確認書（障がい者用）"]
["　　　-　　　-　　　-　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"神戸市環境局  　　　　事業所"]
["受付年月日","令和 　 年　  月　  日",null,null,"受付担当者",null,null,null,null,"面接年月日",null,"令和 　 年　  月　  日",null,null,null,"面接担当者"]
["本人","ふりがな",null,null,null,"（生年月日）\n\n　　　　　年　　 月　　 日生",null,null,null,"（年齢）\n　\n　　 　歳",null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　       －　　　　－　　"]
[null,"氏名"]
["支援者","（施設名称）",null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,"（本人との関係）　　",null,null,"（氏名）",null,null,null,"（電話番号）\n\n　       －　　　　－　　"]
[]
["障害福祉\nサービス","障害福祉サービス提供状況",null,null,null,null,"障害福祉サービス提供事業所",null,null,null,null,null,null,null,"本人の\n障害等級","手帳の種類",null,null,"等級","←内容は必要か？"]
[null,"（利用サービス）\n買い物　・　炊事　・　掃除　・　洗濯　・　通院介助\n同行援護　・　行動援護　・　移動支援\n  その他（　　　　　　　　　　　　      　　）",null,null,null,null,"（名称）",null,null,null,null,null,null,null,null,"身体障害者手帳\n精神障害者手帳\n療育手帳"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（住所）"]
[]
[null,"（派遣時間）\n\n　　　　曜日／　　　：　 　～　　  ：",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　　　－　　　　－　　　　",null,null,null,null,null,null,null,"（その他特記事項）"]
["同居者","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（同居人の要介護度・障害支援区分）"]
["面談時\n確認事項","・一人暮らし又は高齢者、障がい者のみの世帯ですか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"確認書類"]
[null,"・障害支援区分の程度は。",null,null,null,null,null,null,null,"障害支援区分　　 １ ２ ３ ４ ５ ６",null,null,null,null,null,null,"□障害支援区分認定通知書・受給者証",null,null,"←手帳では確認できない"]
[null,"・ご家族やご近所の方でごみ出しの協力は得られますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"□サービス等利用計画　／　セルフプラン"]
[null,"・今までご近所等でごみ出しをお手伝いしておられた方はおられますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□いる　　　□いない",null,null,null,null,null,null,"□ケアプラン"]
[null,"・ホームヘルパーは来ていますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□来ている　□来ていない",null,null,null,null,null,null,"□その他（　               　　　　　　　　）"]
[null,"・玄関前にごみを出す場所はありますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□ある　　　□ない"]
["本人以外への連絡先","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　         　　－　　　　－　　"]
["収集方法","収集曜日",null,"月　・　火　・　水　・　木　・　金",null,null,null,"□\n\n\n□\n\n\n□\n\n□\n\n□","ごみが出ていない状況が続く場合は、チャイム等の呼びかけ、もしくは支援者・本人以外への連絡先・区役所にあなたのお名前・住所・電話番号・所在が確認できない旨を知らせることがあります。なお、区保健福祉部へ連絡する場合は、本人以外への連絡先や支援者氏名も知らせることがあります。\n変更・中止（休止）に係る状況が生じた場合や、支援者・障害福祉サービス欄に変更が生じた場合は、支援者を通じて環境局事業所へ必ず連絡をしてください。また、支援者が変更される場合は、新しい支援者に本書を引き継ぐものとしますので、あらかじめご了承ください。\n区役所や担当の民生委員に、あなたのお名前、住所、電話番号及び、ひまわり収集の決定・変更・中止（休止）・再開した旨を知らせることがあります。\nひまわり収集はごみの収集が主な業務であり、安否確認は補助的に行うものであるため、十分な対応ができない場合がありますのであらかじめご了承ください。\n明らかにごみ出しが困難でないと判断した場合、または、入院等によりひまわり収集が必要ないと判断した場合は、中止することがあります。"]
[null,"可燃ごみ量",null,"45㍑　　　袋"]
[null,"収集場所",null,"□玄関先から　□その他（　　　　　　）"]
["備考"]
[]
[]
[]
[]
["上記の内容に相違ないことを確認し、ひまわり収集を申込みます。"]
["（本人住所・氏名）"]
[null,"神戸市　　　　区　　　　　　町・通　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名：　　　　　　　　　　　                   　印　"]
[]
["収集開始日","令和　　年　　月　　日から",null,null,null,"特記事項等"]
["（本人控え）"]

{"sheet":"※申込書（障害者）※事業所控え","index":10,"n_rows":36,"n_cols":19,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[0,0,0,2],[0,3,1,17],[1,0,1,2],[2,1,2,3],[2,5,2,8],[2,9,2,10],[2,11,2,14],[2,15,2,16],[2,17,2,18],[5,18,6,18],[3,0,4,0],[3,2,3,4],[3,5,4,8],[3,9,4,10],[3,11,4,17],[3,18,4,18],[4,2,4,4],[5,0,6,0],[5,1,6,4],[5,5,6,10],[5,11,6,13],[5,14,6,17],[13,1,13,3],[13,4,13,8],[13,9,13,18],[7,0,12,0],[7,1,7,5],[7,6,7,13],[7,14,11,14],[7,15,7,17],[8,1,11,5],[8,6,9,13],[8,15,11,17],[8,18,11,18],[10,6,11,13],[12,1,12,5],[12,6,12,13],[12,14,12,18],[17,16,17,18],[18,1,18,8],[18,9,18,15],[19,1,19,8],[19,9,19,15],[14,16,14,18],[15,1,15,8],[15,9,15,15],[15,16,16,18],[16,1,16,8],[16,9,16,15],[20,16,20,18],[21,1,21,3],[21,4,21,8],[21,9,21,16],[21,17,21,18],[24,3,24,6],[25,0,29,0],[25,1,29,6],[20,1,20,8],[20,9,20,15],[14,0,20,0],[14,1,14,8],[14,9,14,15],[17,1,17,8],[17,9,17,15],[32,1,32,12],[34,1,34,4],[34,6,34,18],[35,0,35,18],[22,8,22,18],[23,8,23,18],[24,8,24,18],[25,8,25,9],[25,10,25,18],[22,0,24,0],[22,1,22,2],[22,3,22,6],[22,7,29,7],[23,1,23,2],[23,3,23,6],[24,1,24,2]]}
["整理番号",null,null,"ひまわり収集 申込書兼収集確認書（障がい者用）"]
["　　　-　　　-　　　-　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"神戸市環境局  　　　　事業所"]
["受付年月日","令和 　 年　  月　  日",null,null,"受付担当者",null,null,null,null,"面接年月日",null,"令和 　 年　  月　  日",null,null,null,"面接担当者"]
["本人","ふりがな",null,null,null,"（生年月日）\n\n　　　　　年　　 月　　 日生",null,null,null,"（年齢）\n　\n　　 　歳",null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　       －　　　　－　　"]
[null,"氏名"]
["支援者","（施設名称）",null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,"（本人との関係）　　",null,null,"（氏名）",null,null,null,"（電話番号）\n\n　       －　　　　－　　"]
[]
["障害福祉\nサービス","障害福祉サービス提供状況",null,null,null,null,"障害福祉サービス提供事業所",null,null,null,null,null,null,null,"本人の\n障害等級","手帳の種類",null,null,"等級"]
[null,"（利用サービス）\n買い物　・　炊事　・　掃除　・　洗濯　・　通院介助\n同行援護　・　行動援護　・　移動支援\n  その他（　　　　　　　　　　　　      　　）",null,null,null,null,"（名称）",null,null,null,null,null,null,null,null,"身体障害者手帳\n精神障害者手帳\n療育手帳"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（住所）"]
[]
[null,"（派遣時間）\n\n　　　　曜日／　　　：　 　～　　  ：",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　　　－　　　　－　　　　",null,null,null,null,null,null,null,"（その他特記事項）"]
["同居者","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（同居人の要介護度・障害支援区分）"]
["面談時\n確認事項","・一人暮らし又は高齢者、障がい者のみの世帯ですか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"確認書類"]
[null,"・障害支援区分の程度は。",null,null,null,null,null,null,null,"障害支援区分　　 １ ２ ３ ４ ５ ６",null,null,null,null,null,null,"□障害福祉サービス受給者証\n　・ 障害支援区分認定通知書"]
[null,"・介護保険の介護度は。",null,null,null,null,null,null,null,"要介護 １ ２ ３ ４ ５／要支援 １ ２ ／ なし"]
[null,"・ご家族やご近所の方でごみ出しの協力は得られますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"□サービス等利用計画　・　セルフプラン"]
[null,"・今までご近所等でごみ出しをお手伝いしておられた方はおられますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□いる　　　□いない",null,null,null,null,null,null,"□障害者手帳"]
[null,"・ホームヘルパーは来ていますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□来ている　□来ていない",null,null,null,null,null,null,"□介護認定証"]
[null,"・玄関前にごみを出す場所はありますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□ある　　　□ない",null,null,null,null,null,null,"□その他（　               　　　　　　　　）"]
["本人以外への連絡先","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　         　　－　　　　－　　"]
["収集方法","収集曜日",null,"月　・　火　・　水　・　木　・　金",null,null,null,"□\n\n\n□\n\n\n□\n\n□\n\n□","　　　　年　 　月（　 　号車）"]
[null,"可燃ごみ量",null,"45㍑　　　袋",null,null,null,null,"　　　　年　 　月（　 　号車）"]
[null,"収集場所",null,"□玄関先から　□その他（　　　　　　）",null,null,null,null,"　　　　年　　 月（　 　号車）"]
["備考",null,null,null,null,null,null,null,"決済欄",null,"　下記のものにひまわり収集を行いたく伺います"]
[]
[]
[]
[]
["上記の内容に相違ないことを確認し、ひまわり収集を申込みます。"]
["（本人住所・氏名）"]
[null,"神戸市　　　　区　　　　　　町・通　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名：　　　　　　　　　　　                   　印　"]
[]
["収集開始日","令和　　年　　月　　日から",null,null,null,"特記事項等"]
["（事業所控え）"]

{"sheet":"※申込書（障害者）※支援者控え","index":11,"n_rows":36,"n_cols":19,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[0,0,0,2],[0,3,1,17],[1,0,1,2],[2,1,2,3],[2,5,2,8],[2,9,2,10],[2,11,2,14],[2,15,2,16],[2,17,2,18],[5,18,6,18],[3,0,4,0],[3,2,3,4],[3,5,4,8],[3,9,4,10],[3,11,4,17],[3,18,4,18],[4,2,4,4],[5,0,6,0],[5,1,6,4],[5,5,6,10],[5,11,6,13],[5,14,6,17],[13,1,13,3],[13,4,13,8],[13,9,13,18],[7,0,12,0],[7,1,7,5],[7,6,7,13],[7,14,11,14],[7,15,7,17],[8,1,11,5],[8,6,9,13],[8,15,11,17],[8,18,11,18],[10,6,11,13],[12,1,12,5],[12,6,12,13],[12,14,12,18],[14,0,20,0],[14,1,14,8],[14,9,14,15],[14,16,14,18],[15,1,15,8],[15,9,15,15],[15,16,16,18],[16,1,16,8],[16,9,16,15],[17,1,17,8],[17,9,17,15],[17,16,17,18],[18,1,18,8],[18,9,18,15],[19,1,19,8],[19,9,19,15],[20,1,20,8],[20,9,20,15],[20,16,20,18],[21,1,21,3],[21,4,21,8],[21,9,21,16],[21,17,21,18],[32,1,32,12],[34,1,34,4],[34,6,34,18],[35,0,35,18],[22,0,24,0],[22,1,22,2],[22,3,22,6],[22,7,29,7],[22,8,29,18],[23,1,23,2],[23,3,23,6],[24,1,24,2],[24,3,24,6],[25,0,29,0],[25,1,29,6]]}
["整理番号",null,null,"ひまわり収集 申込書兼収集確認書（障がい者用）"]
["　　　-　　　-　　　-　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"神戸市環境局  　　　　事業所"]
["受付年月日","令和 　 年　  月　  日",null,null,"受付担当者",null,null,null,null,"面接年月日",null,"令和 　 年　  月　  日",null,null,null,"面接担当者"]
["本人","ふりがな",null,null,null,"（生年月日）\n\n　　　　　年　　 月　　 日生",null,null,null,"（年齢）\n　\n　　 　歳",null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　       －　　　　－　　"]
[null,"氏名"]
["支援者","（施設名称）",null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,"（本人との関係）　　",null,null,"（氏名）",null,null,null,"（電話番号）\n\n　       －　　　　－　　"]
[]
["障害福祉\nサービス","障害福祉サービス提供状況",null,null,null,null,"障害福祉サービス提供事業所",null,null,null,null,null,null,null,"本人の\n障害等級","手帳の種類",null,null,"等級"]
[null,"（利用サービス）\n買い物　・　炊事　・　掃除　・　洗濯　・　通院介助\n同行援護　・　行動援護　・　移動支援\n  その他（　　　　　　　　　　　　      　　）",null,null,null,null,"（名称）",null,null,null,null,null,null,null,null,"身体障害者手帳\n精神障害者手帳\n療育手帳"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（住所）"]
[]
[null,"（派遣時間）\n\n　　　　曜日／　　　：　 　～　　  ：",null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　　　　　　－　　　　－　　　　",null,null,null,null,null,null,null,"（その他特記事項）"]
["同居者","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（同居人の要介護度・障害支援区分）"]
["面談時\n確認事項","・一人暮らし又は高齢者、障がい者のみの世帯ですか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"確認書類"]
[null,"・障害支援区分の程度は。",null,null,null,null,null,null,null,"障害支援区分　　 １ ２ ３ ４ ５ ６",null,null,null,null,null,null,"□障害福祉サービス受給者証\n　・ 障害支援区分認定通知書"]
[null,"・介護保険の介護度は。",null,null,null,null,null,null,null,"要介護 １ ２ ３ ４ ５／要支援 １ ２ ／ なし"]
[null,"・ご家族やご近所の方でごみ出しの協力は得られますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□はい　　　□いいえ",null,null,null,null,null,null,"□サービス等利用計画　・　セルフプラン"]
[null,"・今までご近所等でごみ出しをお手伝いしておられた方はおられますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□いる　　　□いない",null,null,null,null,null,null,"□障害者手帳"]
[null,"・ホームヘルパーは来ていますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□来ている　□来ていない",null,null,null,null,null,null,"□介護認定証"]
[null,"・玄関前にごみを出す場所はありますか。",null,null,null,null,null,null,null,"□ある　　　□ない",null,null,null,null,null,null,"□その他（　               　　　　　　　　）"]
["本人以外への連絡先","（続柄）",null,null,"（氏名）",null,null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号）\n\n　　　         　　－　　　　－　　"]
["収集方法","収集曜日",null,"月　・　火　・　水　・　木　・　金",null,null,null,"□\n\n\n□\n\n\n□\n\n□\n\n□","ごみが出ていない状況が続く場合は、チャイム等の呼びかけ、もしくは支援者・本人以外への連絡先・区保健福祉部にあなたのお名前・住所・電話番号・所在が確認できない旨を知らせることがあります。なお、区保健福祉部へ連絡する場合は、本人以外への連絡先や支援者氏名も知らせることがあります。\n変更・中止（休止）に係る状況が生じた場合や、支援者・障害福祉サービス欄に変更が生じた場合は、支援者を通じて環境局事業所へ必ず連絡をしてください。また、支援者が変更される場合は、新しい支援者に本書を引き継ぐものとしますので、あらかじめご了承ください。\n区保健福祉部や担当の民生委員に、あなたのお名前、住所、電話番号及び、ひまわり収集の決定・変更・中止（休止）・再開した旨を知らせることがあります。\nひまわり収集はごみの収集が主な業務であり、安否確認は補助的に行うものであるため、十分な対応ができない場合がありますのであらかじめご了承ください。\n明らかにごみ出しが困難でないと判断した場合、または、入院等によりひまわり収集が必要ないと判断した場合は、中止することがあります。"]
[null,"可燃ごみ量",null,"45㍑　　　袋"]
[null,"収集場所",null,"□玄関先から　□その他（　　　　　　）"]
["備考"]
[]
[]
[]
[]
["上記の内容に相違ないことを確認し、ひまわり収集を申込みます。"]
["（本人住所・氏名）"]
[null,"神戸市　　　　区　　　　　　町・通　　　丁目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名：　　　　　　　　　　　                   　印　"]
[]
["収集開始日","令和　　年　　月　　日から",null,null,null,"特記事項等"]
["（支援者控え）"]

{"sheet":"（事業所用決済欄）","index":12,"n_rows":1,"n_cols":9,"rows_kept":1,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["所　長","副所長","総作業長","作業長","作業長","作業長","作業長補佐","作業長補佐","作業長補佐"]

{"sheet":"対応記録","index":13,"n_rows":17,"n_cols":4,"rows_kept":17,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["対応の記録"]
["日時","内容","記入者","備考"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]
["　　年　　月　　日"]

{"sheet":"※中止・変更 (2)","index":14,"n_rows":36,"n_cols":7,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[33,0,33,1],[33,2,33,5],[33,6,33,7],[28,6,28,7],[29,2,29,7],[30,0,32,1],[30,2,30,5],[30,6,30,7],[31,2,31,5],[31,6,31,7],[32,2,32,5],[32,6,32,7],[24,0,29,1],[24,2,24,5],[24,6,24,7],[25,2,25,5],[28,2,28,5],[22,0,22,1],[22,2,22,5],[22,6,22,7],[23,0,23,1],[23,2,23,5],[23,6,23,7],[25,6,25,7],[26,2,26,5],[26,6,26,7],[27,2,27,5],[27,6,27,7],[17,0,18,0],[17,1,17,7],[18,1,18,7],[21,0,21,1],[21,2,21,5],[21,6,21,7],[8,0,8,4],[8,6,8,7],[13,0,13,7],[14,0,16,0],[14,1,14,7],[15,1,15,7],[16,1,16,7],[0,7,1,7],[2,0,2,7],[4,6,4,7],[6,0,7,0],[6,1,7,4],[6,6,6,7],[7,6,7,7]]}
["送信先　　神戸市環境局　　　　　事業所"]
[]
["ひまわり収集　変更・中止(休止)　届出書（障がい者用）"]
["　　　　事業所長　宛"]
[null,null,null,null,null,null,"令和　　　　年　　　月　　　日"]
["（本人)",null,null,null,null,null,"(支援者)"]
["氏名",null,null,null,null,null,"施設名"]
[null,null,null,null,null,null,"支援者氏名"]
["生年月日（Ｔ・Ｓ・Ｈ）　　　　　　年　　　　　月　　　　　日",null,null,null,null,null,"連絡先TEL　　　　　　　　　－　　　　　－　　　　"]
[]
["ひまわり収集について、本人及び支援者の内容に変更、収集の中止の内容が生じたため"]
["以下のとおり届け出ます。"]
["届出内容（○を付けてください）"]
["変更　　・　　中止　（休止）"]
["変更理由\n（チェックしてください）","□障害支援区分・障害等級の変更 　□本人連絡先変更 　□支援者変更\n□支援者　施設・住所・連絡先変更\n□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"※変更内容について、下の表に記載してください"]
[null,"発生日　　　　　　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日"]
["中止(休止)\n理由\n（チェックしてください）","□入所（施設)　　□入院　　□転居　　□死亡　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"発生日または期間　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　～　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[]
["【変更内容】"]
[null,null,"変更前",null,null,null,"変更後"]
["障害支援区分\n及び障害等級"]
["本人",null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　"]
["支援者",null,"（施設名）",null,null,null,"（施設名）"]
[null,null,"（住所）",null,null,null,"（住所）"]
[null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　"]
[null,null,"（支援者氏名）",null,null,null,"(支援者氏名）"]
[null,null,"（TEL　　　　　－　　　　－　　　　　）",null,null,null,"（TEL　　　　　－　　　　－　　　　　）"]
[null,null,"＜「支援者の変更」の場合は下記にチェックしてください＞\n□新しい支援者に「申込書兼収集確認書（支援者控え）」を引き継ぎ済み"]
["障害福祉サービス\n提供事業所",null,"（名称）",null,null,null,"（名称）"]
[null,null,"（住所）",null,null,null,"（住所）"]
[null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　"]
["その他"]
["備考","１　この変更届出書は支援者が記入すること。"]
[null,"２　変更の内容に応じ、必要な書類を添付すること。"]

{"sheet":"中止・変更","index":15,"n_rows":36,"n_cols":7,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[23,0,23,1],[17,0,18,0],[17,1,17,7],[18,1,18,7],[21,0,21,1],[21,2,21,5],[22,0,22,1],[21,6,21,7],[23,2,23,5],[23,6,23,7],[0,7,1,7],[4,6,4,7],[8,0,8,4],[14,0,16,0],[14,1,14,7],[15,1,15,7],[16,1,16,7],[13,0,13,7],[2,0,2,7],[6,0,7,0],[6,1,7,4],[7,6,7,7],[6,6,6,7],[8,6,8,7],[33,0,33,1],[33,2,33,5],[33,6,33,7],[28,6,28,7],[30,0,32,1],[30,2,30,5],[30,6,30,7],[31,2,31,5],[31,6,31,7],[32,2,32,5],[32,6,32,7],[29,2,29,7],[24,0,29,1],[24,6,24,7],[25,2,25,5],[28,2,28,5],[27,2,27,5],[27,6,27,7],[22,6,22,7],[22,2,22,5],[24,2,24,5],[25,6,25,7],[26,2,26,5],[26,6,26,7]]}
["送信先　　神戸市環境局　　　　　事業所"]
[]
["ひまわり収集　変更・中止(休止)　届出書（障がい者用）"]
["　　　　事業所長　宛"]
[null,null,null,null,null,null,"令和　　　　年　　　月　　　日"]
["（本人)",null,null,null,null,null,"(支援者)"]
["氏名",null,null,null,null,null,"施設名"]
[null,null,null,null,null,null,"支援者氏名"]
["生年月日（Ｔ・Ｓ・Ｈ）　　　　　　年　　　　　月　　　　　日",null,null,null,null,null,"連絡先TEL　　　　　　　　　－　　　　　－　　　　"]
[]
["ひまわり収集について、本人及び支援者の内容に変更、収集の中止の内容が生じたため"]
["以下のとおり届け出ます。"]
["届出内容（○を付けてください）"]
["変更　　・　　中止　（休止）"]
["変更理由\n（チェックしてください）","□障害支援区分・障害等級の変更 　□本人連絡先変更 　□支援者変更\n□支援者　施設・住所・連絡先変更\n□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"※変更内容について、下の表に記載してください"]
[null,"発生日　　　　　　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日"]
["中止(休止)\n理由\n（チェックしてください）","□入所（施設)　　□入院　　□転居　　□死亡　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"発生日または期間　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　～　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[]
["【変更内容】"]
[null,null,"変更前",null,null,null,"変更後"]
["障害支援区分\n及び障害等級"]
["本人",null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　"]
["支援者",null,"（施設）",null,null,null,"（施設）"]
[null,null,"（住所）",null,null,null,"（住所）"]
[null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　"]
[null,null,"（支援者）",null,null,null,"(支援者）"]
[null,null,"（TEL　　　　　－　　　　－　　　　　）",null,null,null,"（TEL　　　　　－　　　　－　　　　　）"]
[null,null,"＜「支援者の変更」の場合は下記にチェックしてください＞\n□新しい支援者に「申込書兼収集確認書（支援者控え）」を引き継ぎ済み"]
["障害福祉サービス\n提供事業所",null,"（名称）",null,null,null,"（名称）"]
[null,null,"（住所）",null,null,null,"（住所）"]
[null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　"]
["その他"]
["備考","１　この変更届出書は支援者が記入すること。"]
[null,"２　変更の内容に応じ、必要な書類を添付すること。"]

{"sheet":"中止・変更20191111×","index":16,"n_rows":35,"n_cols":7,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[29,2,29,7],[30,2,30,4],[30,5,30,7],[35,6,35,7],[8,0,8,4],[27,0,30,0],[27,1,28,1],[27,2,27,7],[28,2,28,4],[28,5,28,7],[29,1,30,1],[14,1,14,7],[15,1,15,7],[16,1,16,7],[17,0,18,0],[17,1,17,7],[25,1,26,1],[25,2,25,7],[26,2,26,4],[26,5,26,7],[21,0,22,0],[21,2,21,4],[21,5,21,7],[22,2,22,4],[22,5,22,7],[23,0,26,0],[23,1,24,1],[23,2,23,7],[24,2,24,4],[24,5,24,7],[18,1,18,7],[0,7,1,7],[2,0,2,6],[4,6,4,7],[13,0,13,7],[6,0,7,4],[14,0,16,0],[31,0,32,0],[31,2,31,4],[31,5,31,7],[32,2,32,4],[32,5,32,7]]}
["送信先　　神戸市環境局○○事業所　　　FAX078-○○○-○○○○"]
[]
["ひまわり収集　変更・中止(休止)　届出書"]
["○○事業所長　宛"]
[null,null,null,null,null,null,"令和　　　　年　　　月　　　日"]
["（本人)",null,null,null,null,null,"(連絡窓口)"]
["氏名",null,null,null,null,null,"事業者名"]
[null,null,null,null,null,null,"担当者名"]
["生年月日（Ｔ・Ｓ・Ｈ）　　　　　　年　　　　　月　　　　　日",null,null,null,null,null,"連絡先　　TEL（　　　　　　ｰ　　　　　　－　　　　　　　）"]
[]
["ひまわり収集について、事業者の変更、収集の中止の内容が生じたため、以下のとおり届け出ます。"]
[]
["届出内容（○を付けてください）"]
["変更　　・　　中止　（休止）"]
["変更理由","□本人住所・連絡先変更　　　　　□事業者住所・連絡先変更　 　□その他（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"※変更内容について、下の表に記載してください"]
[null,"発生日　　　　　　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日"]
["中止(休止)理由","□入所（施設)　　□入院　　□死亡　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"発生日または期間　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　～　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[]
["【変更内容】"]
["本人住所\n・連絡先","変更前","○○区",null,null,"TEL（　　　　　　ｰ　　　　　　－　　　　　　　）"]
[null,"変更後","○○区",null,null,"TEL（　　　　　　ｰ　　　　　　－　　　　　　　）"]
["（ケアマネジャー）\n介護事業者住所・連絡先","変更前","介護事業所名　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　担当ケアマネージャー氏名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"○○区",null,null,"TEL（　　　　　　ｰ　　　　　　－　　　　　　　）"]
[null,"変更後","介護事業所名　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　担当ケアマネージャー氏名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"○○区",null,null,"TEL（　　　　　　ｰ　　　　　　－　　　　　　　）"]
["(ホームヘルプサービス提供事業者）\n住所・連絡先","変更前","介護事業所名　（　　　　　　　　　　　　　　　　）　"]
[null,null,"○○区",null,null,"TEL（　　　　　　ｰ　　　　　　－　　　　　　　）"]
[null,"変更後","介護事業所名　（　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"○○区",null,null,"TEL（　　　　　　ｰ　　　　　　－　　　　　　　）"]
["その他","変更前"]
[null,"変更後"]
["備考","１　この変更届出書は本人もしくは事業者が記入すること。"]
[null,"２　変更の内容に応じ、必要な書類を添付すること。"]

{"sheet":"×事前調査票（高齢者） (事業所チェック用)20191111","index":17,"n_rows":45,"n_cols":12,"rows_kept":45,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[38,6,38,9],[39,0,42,1],[39,2,40,9],[41,2,42,9],[44,1,44,9],[28,0,30,1],[28,2,29,9],[30,2,30,9],[31,0,32,1],[31,2,32,2],[31,3,32,3],[31,4,31,5],[31,6,31,7],[31,8,31,9],[32,4,32,9],[23,1,23,3],[23,4,23,5],[25,0,27,1],[25,2,26,9],[27,2,27,9],[23,7,23,9],[18,1,18,7],[18,8,18,9],[20,5,20,7],[20,8,20,9],[21,0,22,0],[21,1,21,9],[22,1,22,2],[22,3,22,5],[22,7,22,9],[13,0,13,5],[14,1,14,3],[14,4,17,4],[14,5,14,9],[16,0,17,0],[17,1,17,3],[17,5,17,9],[6,7,6,9],[7,1,7,9],[8,3,8,6],[8,7,8,9],[9,0,12,0],[10,1,10,2],[10,3,10,9],[11,1,12,2],[11,3,11,6],[11,7,11,9],[12,3,12,9],[0,9,1,9],[2,0,2,8],[15,1,15,3],[15,5,15,9],[16,1,16,3],[16,5,16,9],[8,1,8,2],[9,1,9,2],[9,3,9,9],[3,0,3,5],[3,8,3,9],[4,0,4,9],[5,0,5,5],[5,6,5,9],[6,0,8,0],[6,1,6,6],[34,10,35,10],[33,0,35,1],[33,2,35,9],[37,6,37,9],[34,11,35,19]]}
["送信先　　神戸市環境局　　　　　　　　事業所",null,null,null,null,null,null,null,null,"※受付№"]
[]
["ひまわり収集　申込事前確認書（高齢者用）",null,null,null,null,null,null,null,null,"※事業所記入欄"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"令和　　　　年　　　月　　　日"]
["（チェックしてください）□　以下について、自助・互助・共助によるごみ出しが困難なため、ひまわり収集を申込みます。"]
["介護事業者"]
["介護\n事業者","（名称）",null,null,null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　－　　　　　－"]
[null,"（住所）"]
[null,"担当ケアマネジャー",null,"（氏名）",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　－　　　　　－"]
["ホーム\nヘルプ\nサービス","サービス提供内容",null,"　　買い物　・　炊事　・　掃除　・　洗濯　・　通院介助\n　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                          　　        ）"]
[null,"サービス提供日時",null,"　　週　　　　回　（ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ）\n　　時間帯　　　：　　　～　　　：",null,null,null,null,null,null,"⇒","派遣時間帯でヘルパーがＳＴまでごみ出し支援できないか。"]
[null,"サービス提供事業所",null,"（名称）",null,null,null,"（電話番号）\n　　　　　　　　－　　　　　－"]
[null,null,null,"（住所）"]
["利用希望者"]
["ふりがな",null,null,null,"住所"]
["氏名"]
["生年月日","T・S・H",null,null,null,"マンション・アパート名",null,null,null,null,"⇒","利用するSTの場所をチェック"]
[null,"　　年　　月　　日生",null,null,null,"TEL（　　　　－　　　－　　　　）　　　　"]
["介護度","　要支援１ ・ 要支援２ ／ 要介護１ ・ 要介護２ ・ 要介護３ ・ 要介護４ ・ 要介護５ ／ 無し",null,null,null,null,null,null,"認知症　なし　／　あり",null,"⇒","要介護１以上でない場合、介護認定申請中で要介護１以上相当か。"]
["障害等","なし","あり","　障害者手帳（　　　種　　　級） ／ 障害支援区分（　１　・　２　・　３　・　４　・　５　・　６　）"]
["同居人の有無","なし","あり","（続柄）","（氏名）","　（　　　　　才）",null,null,"（要介護度・障害支援区分）",null,"⇒","同居人ありの場合、同居人欄に記載があるか、また、同様の身体状況か。"]
["居住状況","　　一戸建て　　・　　集合住宅（　　　　　　　　階）",null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒","集合住宅の場合、玄関前等共用部分にペールを置く事を管理人等に許可もらえているか。"]
[null,"（エレベーター）",null,"あり　　・　　なし",null,null,"（オートロック）","あり　　・　　なし",null,null,"⇒","オートロックの場合、解除や共用部分への立ち入りについて協力が得られるか。"]
["周辺状況","（クリーンステーションまでの距離）\n　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,"約　　　　　　ｍ",null,"（急な階段、坂道）","あり　　・　　なし"]
["　※下記について出来るだけ詳しくご記入ください。"]
["今までのごみ出しの\n状況",null,"□自分で（自助）　□家族で（自助）　□近隣の方で（自治会等含む）（互助）\n□介護福祉サービスで（共助）　□NPO/ボランティアで（共助）　\n□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[null,null,"今までのごみ出し状況の上記内容を具体的に記入してください"]
["ごみ出しが\n困難な理由",null,"□寝たきり　　□外出困難　　□持ち運び困難　\n□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[null,null,"ごみ出しが困難な上記内容を具体的に記入してください"]
["ご家族・ご親類の\n状況",null,"いない","いる","（続柄）",null,"（氏名）",null,"（電話）\n　　　　　　　－　　　　－　　　"]
[null,null,null,null,"（住所）",null,null,null,null,null,"⇒","最下段の理由と合致しているか。続けて協力が得られる場合は対象外。"]
["ご家族や近隣の方などにごみ出しをサポートしてもらえない理由"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⇒","歩行困難・持ち運び困難の具体的内容が車イスや杖の使用が必須など分かりやすい内容か。"]
[]
["※FAXが届きましたら、記載内容を確認させていただき、後日担当のケアマネージャー様にご連絡いたします。"]
[null,null,null,null,null,null,"神戸市環境局　　　　　　事業所　　　　　　　　　"]
[null,null,null,null,null,null,"電話：０７８－　　　　　－　　　　　　　　　　　"]
["利用希望者\nの同意書",null,"私はひまわり収集の適切な運用のために必要があるときは、今回のひまわり収集にかかる申込事前確認書、申込兼収集確認書、変更・中止（休止）届出などの内容を、私が依頼しているケアマネジャーへ提供することを同意します。"]
[]
[null,null,"\n利用希望者氏名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　\n本人による自筆が困難な場合、ケアマネジャー等による代筆が可能です。\n代筆された方は、氏名及び職種をご記載ください\n\n代筆者氏名、職種　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　",null,null,null,null,null,null,null,"⇒","同区内や隣町などに親族等がいる場合は、最下段の理由欄に記載があるか。"]
[]
[]
["ごみ出しが困難な状況","1.　麻痺等の有無（四肢の動かしにくさ）※当てはまる箇所すべてにチェックしてください\n　　□ない　□左上肢　□右上肢　□左下肢　□右下肢　□その他(四肢の欠損)\n2.　拘縮の有無　　※四肢の関節の動く範囲が著しく狭くなっている状況\n　　□ない　□肩関節　□股関節　□膝関節　□その他（四肢の欠損）\n3.　歩行（能力）　※立った状態から継続して、5ｍ程度歩ける能力\n　　□つかまらないでできる　□何かにつかまればできる　□できない\n4.　視力（能力）　※見えるかどうかの能力\n　　□日常生活に支障がない　□約1ｍ離れた視力確認表の図が見える\n　　□目の前に置かれた視力確認表の図が見える　□ほとんど見えない\n　　□見えているか判断不能\n5.　認知機構・毎日の日課を理解（能力）\n　　起床、就寝、食事等のおおまかな内容について、理解している。\n　　□できる　□できない\n●介護認定審査会資料の２認定調査項目「第１群　身体機能・起居動作」「第３群　認知機能」から引用"]