年　　月　　日
　　　神戸市長　　　　　様

届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話（　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　番

多量保管をする土地の所在地		
変更の内容	変　　更　　前	変　　更　　後	
			
変更予定年月日	年　　月　　日	
変更の理由		
備考		
　注　特定物の搬入、搬出及び保管に関する計画又は特定物の飛散、流出及び崩落の防止その他の生活環境の保全及び生活の安全の確保のために講ずる措置の内容を変更する場合は、様式第６号の別紙に記入してください。
Ａ４