年　　月　　日
　　　神戸市長　　　　　様

届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話（　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　番

多量保管をする土地の所在地		
多量保管をする土地の所有者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名		
多量保管をする土地の面積		
多量保管をする特定物の種類及び数量	種　　　　　　類	数量（台又は本）	

			

多量保管を開始する日	年　　月　　日	
当該土地における特定物の搬入、搬出及び保管に関する計画	別紙のとおり	
特定物の飛散、流出及び崩落の防止その他の生活環境の保全及び生活の安全の確保のために講ずる措置の内容	別紙のとおり	
備考		
Ａ４

　別紙
　１　当該土地における特定物の搬入、搬出及び保管に関する計画
搬入及び搬出	搬入及び搬出をする期間	搬入　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

搬出　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	搬入及び搬出の頻度	搬入　　　　１日当たり　　　　　台

搬出　　　　１日当たり　　　　　台	
保　　管	保管をする期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	保管の目的		
　２　特定物の飛散、流出及び崩落の防止その他の生活環境の保全及び生活の安全の確保のために講ずる措置の内容
発生を防止する必要がある支障の種類	飛散　・　流出　・　崩落　・　その他（　　　　　　　 ）	
講ずる措置の内容		
　注　該当事項は、○で囲んでください。