宅地造成等に関する工事の変更届出書	
年　　月　　日

　　　神戸市長　宛

工事主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　宅地造成等に関する工事の計画を変更したので、宅地造成及び特定盛土等規制法第16条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

　1　変更に係る事項

　2　変更の理由

　3　宅地造成等に関する工事の許可の年月日及び番号	
備考
　1　この届出書は、本人又はその代理人が記入するものです。
　2　変更に係る事項は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。