精神保健福祉法に基づく入院に関する各種様式

• 様式1　任意入院同意書（Word・PDF）
• 様式2　任意入院に際してのお知らせ（Word・PDF）
• 様式3　任意入院（継続）同意書（Word・PDF）
• 様式4　入院継続に際してのお知らせ（Word・PDF）
• 様式5　任意入院者を退院制限した場合の記録（Word・PDF）
• 様式6　開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ（Word・PDF）
• 様式7　任意入院者の定期病状報告書（Word・PDF）

• 様式8　医療保護入院に関する家族同意書（Word・PDF）
• 様式9　医療保護入院に際してのお知らせ（Word・PDF）
• 様式10　医療保護入院者の入院届（Word・PDF）
• 様式11　特定医師による医療保護入院者の入院届及び記録（Word・PDF）
• 様式12ー1　医療保護入院の入院期間の更新に関する通知（法施行規則第15条の15各号に該当しない場合）（Word・PDF）
• 様式12ー2　医療保護入院の入院期間の更新に関する通知（Word・PDF）
• 様式13　医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書（Word・PDF）
• 様式14　医療保護入院の入院期間の更新に際してのお知らせ（Word・PDF）
• 様式15　医療保護入院者の入院期間更新届（Word・PDF）
• 様式16　医療保護入院者の退院届（Word・PDF）

• 様式17　応急入院に際してのお知らせ（Word・PDF）
• 様式18　応急入院届（Word・PDF）
• 様式19　特定医師による応急入院届及び記録（Word・PDF）

• 様式20　措置入院に関する診断書（Word・PDF）
• 様式23　措置入院者の定期病状報告書（Word・PDF）
• 様式24　措置入院者の病状消退届（Word・PDF）

• 様式25　隔離を行うに当たってのお知らせ（Word・PDF）
• 様式26　身体拘束を行うに当たってのお知らせ（Word・PDF）

• 様式1　医療保護入院同意依頼書（Word・PDF）
• 様式4　医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書（Word・PDF）

• 別添様式1　医療保護入院者退院支援委員会開催通知（Word・PDF）
• 別添様式2　医療保護入院者退院支援委員会記録（Word・PDF）

• 精神保健福祉法に基づく各種届出等の記載上の留意点（PDF）

　記載上の留意点については、下記連絡先にまでお問い合わせください。
　【お問い合わせ先】
　部署名：神戸市精神保健福祉センター（神戸市精神医療審査会事務局）
　電　話：078-371-1900