ホーム > 事業者の方へ > 各種届出・規制等 > 環境局 > 土壌汚染 > 土壌汚染対策法関係の届出様式

土壌汚染対策法関係の届出様式

最終更新日:2023年10月3日

ここから本文です。

主な様式を記載しています(汚染土壌処理業関係を除く)。
記載のない様式は環境省ホームページで確認してください。

法第3条、第4条関係

土壌汚染状況調査結果報告書(様式第一)

様式(PDF:94KB)様式(WORD:21KB)記載例(PDF:619KB)

特定有害物質の種類の通知申請書(様式第二)

様式(PDF:82KB)様式(WORD:19KB)記載例(PDF:556KB)

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(様式第三)

様式(PDF:84KB)様式(WORD:39KB)記載例(PDF:593KB)

承継届出書(様式第四)

様式(PDF:77KB)様式(WORD:37KB)記載例(PDF:485KB)

土地利用方法変更届出書(様式第五)

様式(PDF:78KB)様式(WORD:38KB)記載例(PDF:461KB)

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(様式第六)

様式(PDF:87KB)様式(WORD:23KB)
届出制度・記載例の説明

土壌汚染状況調査結果報告書(様式第七)

様式(PDF:112KB)様式(WORD:26KB)記載例(PDF:763KB)

法第12条関係

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(様式第十五)

様式(PDF:101KB)様式(WORD:21KB)記載例(PDF:685KB)
法第14条関係

法14条関係

指定の申請書(様式第二十)

様式(PDF:80KB)様式(WORD:37KB)記載例(PDF:485KB)

法第16条関係

記載例や添付書類は環境省「汚染土壌の運搬に関するガイドライン」を参照してください。

汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第二十六)

様式(PDF:97KB)様式(WORD:23KB)

汚染土壌の区域外搬出変更届出書(様式第二十七)

様式(PDF:80KB)様式(WORD:37KB)

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第二十八)

様式(PDF:101KB)様式(WORD:22KB)

法第20条関係

搬出汚染土壌の処理・運搬状況確認届出書(様式第三十)

様式(PDF:90KB)様式(WORD:41KB)記載例(PDF:474KB)

自主調査・措置結果報告書

環境省「調査及び措置に関するガイドライン」の地歴調査チェックリストを添付してください。

その他の様式

お問い合わせ先

環境局環境保全課