有料老人ホームの立入検査

事前提出資料

立入検査での事前提出資料の様式を掲載しています。
・管理者（施設長）が必ず内容確認し、立入検査日の3週間前までに、提出してください。
・あわせて提出していただく資料もありますので、立入検査の実施通知を確認してください。
・立入検査の実施通知は、実施日の1か月前を目途に送付します。

介護付有料老人ホーム用

• フェイスシート（EXCEL：38KB）
• 自己点検シート＜施設運営編＞（EXCEL：42KB）
• 自己点検シート＜加算等＞（EXCEL：63KB）
• 自己点検シート＜新型コロナウイルス感染症対策＞（EXCEL：38KB）
• （参考）マスクのつけ方（PDF：492KB）
• （参考）手洗いチラシ（PDF：415KB）
• 自己点検シート＜避難確保計画＞（EXCEL：32KB）
• 入居者安否確認実績シート（EXCEL：26KB）
• 有料老人ホーム栄養関係調査票（EXCEL：48KB）

住宅型有料老人ホーム用

• フェイスシート（EXCEL：32KB）
• 自己点検シート＜施設運営編＞（EXCEL：31KB）
• 自己点検シート＜新型コロナウイルス感染症対策＞（EXCEL：38KB）
• （参考）マスクのつけ方（PDF：492KB）
• （参考）手洗いチラシ（PDF：415KB）
• 自己点検シート＜避難確保計画＞（EXCEL：32KB）
• 入居者安否確認実績シート（EXCEL：26KB）
• 有料老人ホーム栄養関係調査票（EXCEL：48KB）

改善報告

立入検査後、改善通知に記載された提出期限までに下記の様式を用いて改善報告を行ってください。
また、必要に応じて、改善内容が分かる資料を添付してください。

• （様式）介護保険サービス及び(又は)老人福祉(社会福祉)事業運営に係る改善報告書（WORD：32KB）