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最終更新日：2023年10月11日
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障害の種類によって様式が異なります。指定医師に確認してから利用してください。
| 障害の種類 | 印刷サイズ | 注意事項 |
|---|---|---|
| A4 2枚 | ||
| 聴覚、平衡、音声、言語又はそしゃく機能障害 | A4 4枚 | |
| 肢体不自由（肢体障害） | A4 3枚 | |
| 肢体不自由（脳原性運動機能障害）（PDF：197KB） | A4 4枚 | この様式の対象は、脳性麻痺の方、乳幼児期以前に発症した脳炎又は脳外傷、無酸素脳症等の後遺症等によって、全身性障害を有する方です。 |
| 心臓機能障害（18歳以上）（PDF：72KB） | A4 2枚 | |
| 心臓機能障害（18歳未満） | A4 2枚 | |
| じん臓機能障害 | A4 2枚 | |
| 呼吸器機能障害（PDF：70KB） | A4 2枚 | |
| ぼうこう又は直腸機能障害（PDF：139KB） | A4 4枚 | |
| 小腸機能障害 | A4 3枚 | |
| ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳以上） | A4 4枚 | |
| ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（13歳未満） | A4 4枚 | |
| 肝臓機能障害 | A4 3枚 | |
| 歯科医師による診断書・意見書（口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害用） | A4 1枚 |
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