要介護・要支援認定の帳票一覧

最終更新日：2025年8月19日

ページID：5469

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様式は、このページからダウンロードできます。
制度の概要や届出書の記入方法などは、「要介護・要支援認定申請ガイド」をご確認ください。

印刷時の注意

このページの帳票については、プリンターの設定を以下の通りにしてください。
・A4サイズの普通紙をセット
・印刷前に「実際のサイズ」（倍率100％、等倍、拡大縮小なし）に設定
・片面印刷

※PDFファイルをそのまま印刷すると、実際のサイズより縮小されて印刷される場合があります。機械処理で読み取れない場合がありますので、お手数ですが必ず「実際のサイズ」に設定をお願いします。

「実際のサイズ」の設定方法は以下を参考にしてください。
（インターネットブラウザがMicrosoft Edgeの場合です。他のブラウザの場合も倍率100％に設定してください。）

「その他の設定」を開く
「実際のサイズ」を選択する

帳票一覧

認定申請をするとき

621介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・変更）（PDF：1,058KB）

4ページセットです。上記「印刷時の注意」を参考に「実際のサイズ」に設定し、A4サイズ普通紙（色紙を除く）に片面印刷してください。
申請書をダウンロードする際のFAQ（PDF：271KB）

※この様式の申請書を使用して、認定時に結果等の情報提供を希望する場合は「626情報提供依頼書(ケアプラン作成依頼届出事業者用)」も提出してください。
→情報提供制度

認定事務センターへの送付は不要です。
必要に応じて主治医へ提出して下さい。

被保険者証をなくしたとき

445介護保険被保険者証・資格者証　紛失届出書（PDF：226KB）

サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）を提出するとき

施設に入所・退所するとき

488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（施）（PDF：110KB）

介護保険施設【特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）、介護老人保健施設、介護医療院】に入所した際に提出して下さい。
この届け出をしておけば、神戸市より「更新対象被保険者一覧表」が送付され、更新時期が近い人を把握できます。

488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（認・特）（PDF：114KB）

グループホームや特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム）等に入所した際に提出して下さい。
この届け出をしておけば、神戸市より「更新対象被保険者一覧表」が送付され、更新時期が近い人を把握できます。
また、（委任）の□にチェックを入れることで、要介護（要支援）認定の申請代行が可能となります。

489施設退所届出書（PDF：100KB）

上記「488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書」を提出している被保険者が施設退所した際に提出して下さい。
本書を提出しなければ、契約継続中とみなし、「更新対象被保険者一覧表」が送付されます。

資料提供・情報提供を希望するとき

625資料提供・情報提供同意書(被保険者用)（PDF：208KB）

資料提供や情報提供を求めるには、被保険者の同意が必要です。
認定申請書表面の同意欄に署名がないまま申請した後、資料提供等を希望する場合、この様式で同意を得て提出して下さい。
ただし、認定結果と同時に情報提供等を受け取るには、結果が出るまでに提出していただく必要があります。
間に合わない場合は、「681要介護認定等の資料提供申請書」を提出して下さい。

626情報提供依頼書(ケアプラン作成依頼届出事業者用)（PDF：185KB）

事前に被保険者の同意があれば、認定結果が出ると同時に、認定結果内容、認定調査票、主治医意見書（主治医の同意がある場合）等を提供するものです。
旨の届け出事業者が提出して下さい。
ただし、認定結果と同時に情報提供等を受け取るには、結果が出るまでに提出していただく必要があります。
間に合わない場合は、「681要介護認定等の資料提供申請書」を提出して下さい。