居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼届出書の入手

 

様式のダウンロード

届出書は、次のリンク先からPDFをダウンロードし、A4サイズの普通紙に印刷して使用してください。

• 要介護・要支援認定の帳票一覧（ダウンロード）
• 居宅サービス計画作成依頼届出書記載例（PDF：334KB）

被保険者個人の方への送付

被保険者個人あてに限り、必要に応じて届出書用紙を郵送します。電話又はファクスで下記の認定事務センターにお申し込みください。

神戸市福祉局　介護保険課　認定事務センター
〒651-0190　神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860　FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで

市から届出書用紙を自動的に送付する場合

認定に伴い、新たな届出または届出の変更の必要性が考えられる下記の場合には、届出書用紙を結果通知書に同封して被保険者の住民票上の住所に送付します.
（※ケアプラン自己作成の方、小規模多機能型居宅介護について届出済みの方については送付しません）

送付に際しては説明文を同封していますが、被保険者や家族は、事業者番号が分からなかったり、届け出の趣旨を理解しにくい場合がありますので、事業者には手続きの説明と支援をお願いします。

• 注1：本市から送付した届出書（個人情報を印字したもの）は、コピーして使用しないでください。
• 注2：本市から送付した届出書（個人情報を印字したもの）が使用できる場合は、これを優先して使用してください。

※下記の説明において「区分」とは、「要支援認定」であるか「要介護認定」であるかの区分です。

新規認定の場合

新規申請の結果、要介護認定の場合は「居宅サービス計画作成依頼届出書」の用紙を、要支援認定の場合は「介護予防サービス計画作成依頼届出書」の用紙を同封します。ただし、新規認定後の区分について有効な旨の届出が暫定ケアプランのために提出済みの場合を除きます。

更新認定の場合

更新前の区分について有効な旨の届出が提出済みであって、更新の結果、要支援認定から要介護認定になる場合は「居宅サービス計画作成依頼届出書」の用紙を、要介護認定から要支援認定になる場合は「介護予防サービス計画作成依頼届出書」の用紙を同封します。ただし、更新認定後の区分について有効な旨の届出が暫定ケアプランのために提出済みの場合を除きます。

また、更新後の期間について暫定ケアプランのために更新前とは違う区分の旨の届出が提出済みであって、更新の結果、区分が変わらなかった場合は、提出済みの旨の届出が無効になります。要支援認定のままである場合は「介護予防サービス計画作成依頼届出書」の用紙を、要介護認定のままである場合は「居宅サービス計画作成依頼届出書」の用紙を同封します。

変更認定の場合

変更の結果、要支援認定から要介護認定になる場合は「居宅サービス計画作成依頼届出書」の用紙を、要介護認定から要支援認定になる場合は「介護予防サービス計画作成依頼届出書」の用紙を同封します。ただし、変更認定後の区分について有効な旨の届出が暫定ケアプランのために提出済みの場合を除きます。

また、変更申請に合わせて暫定ケアプランのために申請前とは違う区分の旨の届出が提出済みであって、変更申請を却下したり、みなし更新する場合は、提出済みの旨の届出が無効になります。要支援認定が継続する場合は「介護予防サービス計画作成依頼届出書」の用紙を、要介護認定が継続する場合は「居宅サービス計画作成依頼届出書」の用紙を同封します。

有効期間満了日までの60日以内にあった変更申請のうち、【要介護から重度化を理由とする変更申請の結果、有効期間満了日の翌日から要支援で新規認定】の場合は「介護予防サービス計画作成依頼届出書」の用紙を同封します。また、【要支援2から軽度化を理由とする変更申請の結果、有効期間満了日の翌日から要介護で新規認定】の場合は「居宅サービス計画作成依頼届出書」の用紙を同封します。