本人や親族以外にも、代行申請事業者であれば委任状等がなくてもこの申請書で申請できます。
代行申請事業者とは、以下の施設の事業者です。
- 地域包括支援センター（あんしんすこやかセンター）
- えがおの窓口（指定居宅介護支援事業所）
- 特別養護老人ホーム
- 介護老人保健施設
- 介護医療院
上記以外の事業者が代理で申請する場合、下記の「サービスの計画内容に応じて提出が必要になるもの」に記載のある書類が必要です。

介護保険被保険者証または資格者証（必ず原本を提出して下さい）

ビニールカバーは取り外して被保険者証のみを提出して下さい。
第2号被保険者（40歳から64歳まで）の新規申請には、事前に資格区の介護医療係で被保険者証を発行してもらって下さい。
第2号被保険者による申請
被保険者証を紛失している場合は、資格区の介護医療係で再発行を受けるか、紛失届出書を添付して下さい。
介護保険被保険者証・資格者証紛失の届出

サービスの計画内容に応じて提出が必要になるもの

次の1～3のいずれかを提出して下さい。

居宅サービス計画作成依頼届出書
介護予防サービス計画作成依頼届出書
施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（2種類ありますので事業者によって使い分けて下さい。）

※代行申請事業者以外の方が代理申請する場合は、委任状等が必要です。
※特定施設やグループホーム等の場合、下の様式一覧から「488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（認・特）」を使って下さい。本人がこの様式の（委任）欄にチェックを入れ日付と署名を記入することで、特定施設等が代理申請できます。

様式

次のページより各様式がダウンロードができます。
要介護・要支援認定の帳票一覧

第2号被保険者（40歳から64歳まで）の方

全員共通の書類に加え、次のいずれかのコピー（いずれも有効期限内のもの）を提出して下さい。

マイナポータルに表示される医療保険情報画面
資格情報のお知らせ（マイナ保険証を持っている人に保健資格情報を知らせる書類）
資格確認書（マイナ保険証を持っていない人に交付されるもの）

認定申請書の入手

認定申請書は、以下の3種類の方法により入手できます。

1.窓口での入手

市内の申請代行可能な「あんしんすこやかセンター」、「えがおの窓口」等で入手できます。
また、各区役所・北須磨支所の保健事業・高齢福祉担当の窓口でも交付します。

市内のえがおの窓口、介護保険施設等代行申請事業者の皆様へ

申請書の入手と市民への交付方法については、代行事業者向け認定申請書入手のページをご覧ください。

2.ホームページからの入手

認定申請書は、要介護・要支援認定の帳票一覧のページからダウンロードできます。

3.郵送による入手

以下の場合にのみ郵送します。お申し込みは、認定事務センターにお電話下さい。

個人からの申し込みにより郵送を希望する場合（市内・市外を問いません）
市外の申請代行者からの申し込みにより郵送を希望する場合

郵送のお申し込み先

神戸市福祉局　介護保険課　認定事務センター
〒651-0190　神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860　FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで

認定申請書の作成

注意事項や記入例

コピーした認定申請書は、システムで読み取るときにズレが生じて不具合が発生するため、使わないで下さい。
必ず、申請ごとに帳票一覧ページからダウンロードするか、本市から交付した薄黄色の認定申請書を使用して下さい。
申請書類の記載には、消せるボールペンは使用しないで下さい。
成年後見人等が手続きを行う場合、成年後見人等であることを証明する書類（コピー可）が必要です。
成年後見人等による申請手続き
記入にあたっては、被保険者の意思を忠実に反映して下さい。また、被保険者証の記載内容を確認しながら、正確にご記入下さい。
事業者が代行申請する場合、記入した認定申請書のコピーを被保険者に渡し、内容確認をお願いして下さい。
記入例（本人・親族が申請を直接行う場合についてのものです。）やその他の注意事項は、説明文（PDF：763KB）をご覧下さい。

重要項目の解説

申請事由の区分

新規申請

現在認定を受けていない方（既に前回の認定有効期間が満了した方を含む）による申請です。
新規申請の注意事項

更新申請

認定有効期間の満了後も介護が必要な場合に、有効期間満了日の60日前から有効期間満了日までに行う申請です。
更新申請の注意事項

変更申請

有効期間中に心身の状態の変化により介護の手間が変わった場合に、要介護（要支援）認定の変更を求めて行う申請です。
変更申請の注意事項

同意欄

この欄に被保険者が自署すると、適切なケアプラン作成のため、以下の内容について同意することになります。
- 居宅介護支援事業者等に、調査票・意見書、要介護（要支援）認定等結果を情報提供する
- 意見書を作成した主治医に、要介護（要支援）認定等結果を情報提供する
更新申請の場合には、次のことにも同意することとなります。
- 認定結果が出るまでに30日を超えても、現認定の有効期間であれば「認定延期通知書」の発送を省略する
同意が無い場合は、事業者が情報提供を希望されていても提供できません。また、意見書作成された主治医にも結果をお知らせしません。
代行申請事業者の方はこれらのことを本人・親族にご説明下さい。

署名

原則は被保険者本人の署名です。平仮名や大きな字になっても結構です。できる限り本人の署名をお願いします。
本人が自署できない場合は、介護者である親族やそれに準じる方の代筆が可能です（6親等以内の血族・3親等以内の姻族）。代筆の場合、代筆者が被保険者氏名、代筆者氏名、続柄を記入します。
親族も代筆ができない場合は、空欄でご提出下さい。事業者の方による代筆はできません。
申請書提出時には本人の同意が無くても、その後、認定までに同意が得られた場合は、要介護・要支援認定の帳票一覧ページにある「625資料提供・情報提供同意書（被保険者用）」を提出して下さい。

情報提供希望欄（事業者用）

事業者の方が、ケアプラン作成のため、情報（認定結果、認定資料）提供を希望する場合は、遵守事項を確認の上、「情報提供希望欄（事業者用）」に記入して下さい。
本人への認定結果通知発送と同時期に、情報（認定結果、認定資料）を事業者の方へ送ります。
「事業者区分」の「居宅」か「予防」かは必ずどちらかに〇印をつけて下さい。
詳しくは、医師等への情報提供制度のページをご覧下さい。
以下の場合は、要介護・要支援認定の帳票一覧ページにある「626情報提供依頼書（ケアプラン作成依頼事業者用）」を提出して下さい。
- 申請書をダウンロードして使用する場合
- 申請書提出時には情報提供を希望しなかったが、認定までの間に希望することになった場合

申請書類の提出

郵送（通常はこちらでお願いします）

事業者あてに申請書と併せて交付している提出用封筒により、認定事務センターへ郵送して下さい。申請書をホームページから印刷した場合は、封筒を各自でご用意のうえ、認定事務センターへ郵送して下さい。

郵送先

神戸市福祉局　介護保険課　認定事務センター
〒651-0190　神戸ポート郵便局　私書箱25号

区役所窓口

区役所の保健事業・高齢福祉担当の窓口にご提出下さい。
なお、認定調査に急を要する場合は、区役所窓口にご提出下さい。

申請書の記入内容に不備があった場合の対応

郵送による提出の場合

申請者が本人・親族の場合、不備内容を記した「返送について」の文書を同封して申請書を返送します。申請書を補正の上、認定事務センターに郵送して下さい。
申請者が申請代行事業者の場合は、認定事務センターから内容確認の電話連絡をします。補正すべき内容によっては、「返送について」の文書を申請書に同封して返送する場合もあります。

区役所窓口での提出の場合

申請者が本人・親族の場合は、可能であれば、その場で補正して下さい。
申請者が申請代行事業者の場合は、被保険者等に補正内容を確認の上、申請するようお願いします。

申請日と受理日の関係

新規・変更申請

有効期間は申請日から開始となるため、申請日は大変重要です。神戸市では郵便事情を考慮し、申請日と受理日に関して、下記「郵送で提出した場合の取り扱い」の通りとなります。

更新申請

更新後の有効期間の開始日と申請日は関係しないため、便宜上、受理日を申請日として取り扱います。ただし、申請書が有効期間満了後に到着した場合、下記「郵送で提出した場合の取り扱い」で判断した申請日が有効期間内となる場合のみ受理します。
なお、申請日が有効期間満了後となれば新規申請扱いとなりますので、申請者に電話連絡します。

郵送で提出した場合の取り扱い

※以下の説明において、開庁日とは、土日や祝日、年末年始の休日を含まない日を指します。また、申請書に記入された申請日は、投函する日を記入することを前提とします。
※認定事務センターに郵便物が到着し、内容確認した日を、申請書の受理日とします。

申請書の申請日が受理日から4開庁日以内の場合、記入された日を申請日とします。
申請書の申請日が4開庁日よりも以前の場合、認定事務センターから申請者へ確認したうえで補正します。
申請書に申請日が記入されていない場合、受理日を申請日とします。
記入漏れ、記入ミス、同封漏れがあれば、書類の返送または電話の確認による修正等をお願いします。この場合、受理日は補正後の日付です。
新規・変更申請書の申請日が認定事務センター到着よりも将来の日であれば、原則返却しますので、再度適正な日にご提出下さい。ただし、認定事務センターから申請者へ確認し、申請日の書き間違い等が判明すれば、補正して受理します。
更新申請の場合は、更新申請期間が定められています。その期間前に認定事務センターに申請書が到着した場合、原則返却しますので、再度適正な日にご提出下さい。