1.提出書類
- 1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 2.体制状況一覧表
- 3.添付書類（必要添付書類一覧表で添付すべき書類を確認してください）
届出に必要な書類の各種様式（一覧表で確認した様式へのリンク）
1から3の書類のうち、届出をするサービスの書類を提出してください。
例1：訪問介護（1-1）＋（1-2）＋（2-1）+（3-1)
例2：訪問看護（1-1）＋（2-1）+(3-1）
例3：地域密着型通所介護（1-2）+（1-3）+（2-1）+（3-2）
2.提出先
〒650-8570
神戸市中央区加納町6丁目5番1号
神戸市福祉局監査指導部指定担当あて（郵送）
3.適用年月日
- ①介護報酬が増える場合（加算の対象になったことを届け出る場合）
- (a)施設系サービス以外
毎月15日までに届け出た場合には翌月から、16日以降に届け出た場合には翌々月から適用されます。
ただし、訪問看護ステーションの緊急時訪問看護加算は、届出が受理された日から適用されます。
- (b)施設系サービス（特定施設入居者生活介護及び介護保険4施設（地域密着型を含む）、短期入所サービス、認知症対応型共同生活介護）
届出が受理された日が属する月の翌月（届出が受理された日が月の初日である場合は当該月）から適用されます。
※15日または月の初日が閉庁日である場合はそれぞれ「15日または月の初日の翌開庁日」と読み替えます。
- ②介護報酬が減る場合（加算の対象でなくなったことや、減算の対象となったことを届け出る場合）
事実が発生した月から適用されます。事実が発生した時点で速やかに届け出てください。
4.記入時の留意点
- (1)「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(指定事業者用)」
- 「出張所等の所在地等」欄は、サテライト事業所がない場合には、記載しないでください。
- 「異動等の区分」欄は、該当するものに○をしてください。
- 「異動（予定）年月日」欄は、届出事項が変更となった日付を記載してください。
- 「特記事項」欄は、変更となる項目の変更前・変更後の内容を記載してください。
- (2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」
- 新規の場合は事業開始日時点、変更の場合は変更後の体制を記載してください。
- 「事業所番号」欄に当該サービスの事業所番号を記入してください。
- (3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況）」
- この一覧表は、本体の事業所とは別にサテライト事業所で事業を行う場合のみ提出してください。
- 事業所番号は、本体の番号を記入してください。
5.体制届の受付記録が必要な場合
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録が必要な場合は、以下の2点を届出書に同封してください。控えに受付印を押印して返送します。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え
- 返信用封筒
※宛名を記載し、切手を貼付してください。持参して届出する場合は不要です。
【注意】
- 受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えは、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。
- 受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出を求めることがあります。
- 加算の算定要件を十分に確認したうえで、届出してください。
6.その他留意事項
届出書の提出は、事業所番号ごととしていますので、同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合は、各事業所の届出書を作成してください。事業所番号は、兵庫県の場合28で始まる10桁の数字です。
- 指定申請書は提出しているが、指定されていないサービス事業種類がある場合には、今回の届出では記載せず、指定通知を待って届出書を提出してください。
- 医療みなし指定の事業所は、保険医療機関コードを記載してください。