- 医療費助成の申請様式を掲載しています。
- 手続きをする前に、事前に申請書をダウンロードして記入することで、手続きの時間を短縮できます。
手続きをするところ
- お住まいの区の区役所（北須磨地区にお住まいの方は、北須磨支所）の介護医療係で、手続きしてください。
北区・西区にお住まいの方
- 北区の方は、北神区役所市民課でも手続きできます。
- 西区の方は玉津支所でも手続きできます。
- 高齢重度障害者医療を受けている方が、医療費の払い戻しを申請する場合は、次の宛先に必要書類を郵送してください。
〒650-8790
神戸市中央区伊藤町111番地 神戸商工中金ビル4F
「神戸市行政事務センター 高齢重度障害者医療担当」
- 申請される医療費助成によって、申請書の様式が異なります。
- PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。
資格認定申請書
- 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
- PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。
- 振込先口座の名義人以外の方が手続きをされる場合には、名義人の印鑑が必要です。
医療費の払い戻し申請書
- 全ての医療費助成で同じ様式です。PDF版とWord版の内容は同じです。
- 汚損などの場合は、古い受給者証を添えてください。
医療費受給者証再交付申請書
| 医療費助成の種類 |
形式1 |
形式2 |
記入例 |
こども医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
（高齢）重度障害者医療費助成
高齢期移行者医療費助成 |
WORD |
PDF |
PDF |
- 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
- PDF版とWord版の内容は同じです。
医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」
| 医療費助成の種類 |
形式1 |
形式2 |
こども医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
重度障害者医療費助成
高齢期移行者医療費助成 |
WORD |
PDF |
| 高齢重度障害者医療費助成 |
WORD |
PDF |
- 健康保険証のコピーの添付が必要な申請・届出について、健康保険証の代わりに、マイナ保険証をお持ちの場合は、マイナポータルの健康保険情報画面を参考に、【別紙】健康保険情報を記入して、同封してください。
- マイナポータルで保険情報を確認する際は、確認方法（PDF：463KB）をご参照ください。
- 紛失防止のため、出来る限り申請書にホッチキス留めの上、送付してください。
マイナ保険証
- 加入している健康保険情報が入っているマイナンバーカード
マイナポータル
- デジタル庁が提供しているウェブサービス
- 行政手続をオンラインで行うことや、行政機関等が保有している自身の情報を確認することができます。
ページの先頭へ戻る